病史简介
患者丁某，男，84岁，退休人员。
因“行走不稳1天”于年06月18号入院。
患者1天前无明显诱因出现行走不稳，身体向右侧倾斜，感双下肢无力，随即摔倒在地，右侧肢体着地，当时无肢体麻木，无言语障碍，无视物模糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，患者未予明显重视，休息后下肢乏力症状未见明显改善，今晨2时许患者起床时再次摔倒，门诊拟：“脑梗死”收治入院，入院时见患者双下肢无力，右侧腹部、右大腿外侧多处软组织挫伤，双下肢略肿胀伴畏寒发热，Tmax39°，胃纳可，夜寐安，二便尚调，无明显头晕、头痛、无胸闷心慌、无恶心呕吐，既往有10余年高血压病史，间断口服波依定控制血压，未定期监测。
入院查体
T:38.3℃，P:75次/分，R:18次/分，BP:/78mmHg
体格检查：意识清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率齐，未闻及心脏杂音，全腹软无压痛及反跳痛，双肾区叩痛（-），右侧腹部、右大腿外侧多处软组织挫伤，局部淤青，轻压痛，双下肢略肿胀，脑膜刺激征（-）。
辅助检查：血常规WBC13.6×/L，N%88.9%，PLT71×/L，HBg/L，CRPmg/L，CT提示双侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗塞。
诊疗经过
入院后予抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、活血化瘀、退热等治疗后于第3天患者右下肢突发红肿热明显，可见水肿性红斑，皮温明显升高，无恶寒发热，补充诊断为“皮肤软组织感染”。予头孢曲松2.0gbid抗感染3天后患者右下肢肿胀明显并出现大片张力性水疱，右侧大腿疼痛，复查血常规提示：WBC23.6×/L，N%93.1%，PLT69×/L，HBg/L，CRPmg/L，后改用头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h抗感染6天查血常规：WBC13.1×/L，N%80.9%，PLT×/L，HBg/L，CRPmg/L，期间分泌物培养结果无细菌生长，培养未检到真菌。下肢静脉彩超提示右侧股静脉、腘静脉内壁少量附壁血栓；右下肢皮下水肿。皮损形态见图1、图2，患处皮温明显升高，局部仍有少量渗出。
患者抗菌药物应用疗效不显著，为制定下一步治疗方案，请感染科黄金伟主任会诊，微生物实验室床边采取标本送检，同时建议予利奈唑胺mg，q12h抗感染，治疗3天后，皮损形态见图3、图4，患处皮温明显下降，无明显渗出。治疗8天后患者血象、CRP均降至正常水平，患者要求自主出院，予出院。
图1：患者右下肢皮损形态（06-28）
图2：患处取标本送检（06-28)
图3患者右下肢皮损形态（07-04）
图4患者双下肢对比（07-04）
分析与体会
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病因方面，年龄大于60岁、脚癣、肿瘤为患者双下肢皮肤软组织感染的高危因素[1]，临床上血培养阳性率低，但有发现社区获得的耐甲氧西林的葡萄球菌。KonstantinKrasagakisa[1]在对研究中发现金黄色葡萄球菌为致大疱性丹毒的常见病因，且可能与β溶血性链球菌协同促成皮肤软组织感染的发生，研究中频繁地分离出MRSA株说明内酰胺酶类抗生素对治疗大疱性丹毒可能不够充分，应考虑到MRSA感染的情况。此外，合并糖尿病、慢性肝病、营养不良等疾病的患者由于机体抵抗力低下，在临床上更易发生皮肤软组织感染。本例患者有明确的跌倒病史，这可能为感染性因素的入侵提供了条件，发病时伴有畏寒发热的前驱症状、皮损合并水疱，诊断明确。该患者存在下肢静脉曲张合并血栓形成，若下肢静脉瓣膜功能不全可致患肢长期淤血缺氧，导致皮肤软组织营养不良性改变，抵抗力下降，易被感染，若致病菌侵犯淋巴管，则发生丹毒，但对于丹毒患者是否伴发深静脉血栓的形成则存在争议，在Moetazavi[2]、Gunderson[3]研究中发现下肢丹毒患者发生DVT的概率很低，认为合并DVT的原因多为混合因素，DVT并不能作为下肢皮肤软组织感染独立危险因子。
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在成人下肢皮肤软组织感染感染中，致病菌多为金黄色葡萄球菌、Ａ组溶血性链球菌，少见的有B组链球菌、肺炎链球菌、红斑丹毒丝菌。在合并糖尿病或免疫力受损的患者中可出现大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、新生隐球菌等病原体[4]。临床表现为起病急剧，可伴畏寒发热、全身不适、头痛、恶心呕吐，皮损多表现为鲜红色水肿性斑片，有时皮损中心出现水疱，皮温升高、自觉灼痛、触痛明显等，实验室检查可见白细胞、中性粒细胞计数、CRP、血沉升高，其中诱发皮肤软组织感染的病因多样，如足癣、趾甲真菌病、外伤、小腿溃疡、慢性湿疹等疾病可诱发细菌侵入皮肤或粘膜组织。
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????????对于发生在四肢未合并糖尿病的住院患者的治疗应予以抬高患肢，青霉素G万-万UIVq6h或头孢唑啉1gIVq8h。若青霉素过敏，予万古霉素15mg/kgIVq12h。退热后，青霉素VKmgpoqid。总疗程10d[5]。须注意，足癣是细菌侵袭入口，应密切如何抑制白癫疯扩大白癜风老牌名院
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