人工耳蜗植入术后软组织反应

时间:2020-8-8 16:08:46 来源:软组织感染

作者:MohnishGrover1·ShitanshuSharma1·TanmayaKataria1·SunilSamdani1·ShubhamAgarwal1·ShashankNathSingh1

苏珍翻译银力校译

人工耳蜗植入是双侧重度极重度感音神经性耳聋患者的有效治疗方法。在听力和言语方面,符合条件的患者植入人工耳蜗的效果令人非常满意。有时,患者出现并发症,会影响效果,甚至需要取出植入体。手术并发症可分为严重并发症和轻微并发症(Cohen和Hoffman)。严重并发症包括皮瓣坏死、植入体外露、血肿形成、脑膜炎、电极阵列错位、磁铁移位等。轻微并发症包括术后疼痛、面神经刺激、轻瘫或麻痹、鼓索神经损伤、眩晕等。人工耳蜗植入术后软组织反应是最严重的并发症之一,可为轻微局部炎症反应,导致植入体使用延迟或植入体有时不工作;或可为严重感染,可能导致植入体外露,在许多情况下需要取出植入体。据报道,局部皮肤并发症(包括溃疡、感染和伤口裂开)的发生率为1.3-5.3%。本文介绍在我们中心的人工耳蜗植入术后在植入部位出现炎症或感染的一系列患者。

(图片来自Pixabay)

本研究于年3月至年6月在印度斋浦尔的医院SMS医院的耳鼻喉科进行。在此期间,有例患者在我院行人工耳蜗植入手术。所有人工耳蜗植入术后出现软组织反应的患者均纳入本次研究,包括在我们中心接受手术的患者,或者是在他处接受过首次手术转介给我们的患者。包括所有类型的软组织反应(从植入体部位水肿/聚集到皮肤坏死植入体外露)的患者。将患者分为4个等级,如表1所示。

表1人工耳蜗植入术后软组织反应分级

按皮肤反应等级对患者进行处理(表2)。1级仅用加压敷料和抗炎药。2级增加抗生素(阿莫西林克拉维林酸)。

对于3级反应的患者,采用培养基定向抗生素和每天两次敷料。4级人工耳蜗植入体外露患者,给予培养基定向药物,并尽快转移皮瓣覆盖植入体。如果转移皮瓣失败,皮肤再次坏死,则取出植入体。

表2根据等级的处理方案

(图片来自Pixabay)

本研究包括35例患者(在本院耳鼻喉科行人工耳蜗植入术后出现皮肤反应或在他处接受人工耳蜗植入后转介给我们的患者)。患者年龄在3到8岁之间。其中一例风疹综合征的已知病例,同时患有双侧视力完全丧失。其他患者总体情况良好。35例中有12例为在他处行首次手术后转介到我们中心。其中,12例仅出现间歇性肿胀(1级),10例伴有疼痛和红斑(2级)。所有这些患者均保守处理;然而,1级和2级反应的患者中均有一例需取出植入体。

13例患者为3级和4级反应。其中4例一开始为3级,后发展到4级。因此,3级有4例患者,4级有9例。2例3级反应患者保守处理后仍需取出植入体。4级患者的常规治疗为取出植入体,少有抢救性手术报道。建议所有4级患者和保守处理未改善的3级患者采取转移皮瓣联合重置植入体。

9例4级患者中有2例取出植入体,选择不接受翻修手术。7例患者行转移皮瓣手术,其中4例可抢救。5例患者的培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌,2例为铜绿假单胞菌。所有创伤后出现植入体外露的患者(2例)均可抢救。手术步骤如下。手术切口基于原切口和采用的手术技巧。因此,对于后鼓室切开术,采用下基阔蒂肌皮瓣,对于做过Veria技术,切口向后下方扩展,从而抬高前下宽蒂旋转皮瓣。尽可能切除所有感染的皮肤、皮下组织、肌肉、肉芽和植入体周围组织包膜非常重要。

应刮除现有生物膜。感染组织多次被观察到会沿着电极阵列移动,应在不破坏阵列的情况下将其清除。抬高第一块皮瓣后,再抬高单独的基于上方的骨膜瓣。为植入体准备新的骨床。在所有成功的病例中,新骨床在原骨床下方。这有助于使植入体远离感染区以及新的切口线。将植入体从原骨床提起,放置新骨床上。其中2例,我们发现原来的手术医生使用Prolene缝线将植入体固定在骨床上。由于Prolene是不可吸收的缝合线,其结区多发生缝线脓肿。因此,如固定植入体,我们仅用Vicryl(通常在2个月内溶解)。近来,如骨深合适,已不再把植入体绑定在骨床上。对这两个病例,我们采取清除Prolene缝线,使用Vicryl将植入体绑定在新骨床上。以采集的耳软骨组织额外覆盖电极阵列的扇尾,这是最常暴露的区域。

彻底清洗整个区域,并清创任何可疑组织。以复合骨膜皮瓣和肌皮层覆盖植入体。伤口双层缝合,并在原骨床上给予压力敷料,以施加压力,因为骨缺损形成的潜在空间导致积液的可能性更高。2周后拆线。患者口服静脉抗生素一周(头孢曲松和丁胺卡那霉素),口服环丙沙星2周,利福平4周。仅在4周后使用外部处理器。

(图片来自Pixabay)

人工耳蜗植入是双侧重度和极重度感音神经性耳聋患者安全有效的康复手段。人工耳蜗手术中少有并发症,一旦发生就很难处理。Cohen和Hoffman已撰写很多关于人工耳蜗术后并发症的文章,并将并发症分为严重和轻微两类,这一分类被广泛接受。他们定义严重并发症为需要手术干预或住院治疗的并发症,将轻微并发症定义为保守治疗无需住院治疗的并发症。

在任何手术中,尤其是人工耳蜗植入手术,感染是主要问题。文献报道的感染总发生率为1.7-16.6%。据报道,行人工耳蜗植入手术的患者有1-12%发生术后手术部位感染。

植入体软组织反应可表现为肿胀、疼痛、红斑、分泌物或皮肤坏死。严重的情况可能需要取出植入体。处理这些并发症非常困难和痛苦,相当一部分患者最终取出植入体。政府资助或慈善项目中,因新植入体不易获得,尤其令人担忧。根据反应可分级原则,我们对这类软组织反应设计分级,以统一报告和处理,以及更好的计划。

1级(图1)包括在手术后的不同时间里,在植入体部位出现间歇性肿胀(无痛/分泌物/红斑)的患者。均停用植入体一周并用压力敷料和类固醇(0.5mg/kg强的松龙)。患者均未做抽吸。12例患者中有2例需要多次处理。12例1级反应的患者中有1例无改善,不得不取出植入体。

(图1)1级:间歇性肿胀,无痛/红斑,皮肤完好

(图2)2级:肿胀、疼痛、出现红斑,皮肤完好

2级(图2)包括在植入体部位出现肿胀、疼痛和红斑且无分泌物的患者。均采用与1级患者类似的处理方案,但加用镇痛药,阿莫西林-克拉维林酸2周。同时,患者停用植入体2周。10例患者中有1例不得不取出植入体。

出现一定分泌物的所有患者,即使皮肤看似大致完好但被浸渍都属于3级皮肤反应(图3)。不同患者停用植入体的时间不同,从2周到6周不等。给予培养基定向抗生素,常规一天两次敷料。一开始,有8例3级患者,但其中4例在几天内发展到4级。因此3级患者为4例,已处理未做抢救手术。其中2例不得不取出植入体,另外2例行植入体取出手术。总计4级反应有9例皮瓣坏死、植入体外露的患者(图4)。建议所有患者行转移皮瓣和重置植入体的抢救手术;然而,有两例患者选择直接取出植入体。7例行抢救手术的患者中,有4例植入体可被修复,3例需取出植入体。文献中讨论的抢救植入体外露的手术技巧很少;尚无定论。

(图3)3级:肿胀、疼痛、红斑和皮肤浸渍

(图4)4级:皮肤坏死植入体外露

有病例使用其他类型皮瓣,甚至自由皮瓣修复外露植入体。据报道,麦卢卡蜂蜜和茶树油因具有抗生物膜的活性,也被视为有效方法。

软组织反应的原因可能与患者,手术医生或植入体相关。皮瓣的形状和厚度被认为是其中一个主要的风险因素。皮瓣需薄,因为厚的皮瓣无法在磁力作用下支撑外部设备。大多数植入体公司建议皮瓣厚度保持小于6毫米。皮瓣过薄是术后伤口破裂的主要原因。手术切口类型决定皮瓣的形状,这也是前侧c型皮瓣不被看好的主要原因。

植入体厚度是软组织反应的另一原因。由于皮肤变薄所承受的压力,植入体越厚或垂直投影越大,植入体外露的可能性就越大。

保持彻底消毒是人工耳蜗手术不可或缺的一部分,任何失误都会导致感染,然后皮肤坏死,导致取出植入体。

有一些文献已发表关于硅酮和/或铂类过敏或异物反应导致植入体外露。在处理培养阴性植入体外露的患者时应牢记这一点。然而,作者认为,感染仍是主要原因,从数量上看,超敏反应可能是次要问题。

儿童在玩耍时可能对植入体部位造成创伤,导致皮肤反应。这对于多动症儿童尤为重要。我们在这些病例中发现,外伤后皮肤受伤的儿童的皮肤反应比那些本身因为感染而出现问题的儿童表现更好。

(图片来自Pixabay)

人工耳蜗植入术后软组织反应各异,从不同程度的间歇性肿胀,到明显的皮肤坏死和植入体外露。虽然罕见,但这是一种令人痛苦的并发症。对这些软组织反应进行分级有助于更好地分析、计划和处理这些并发症。

资助该研究未获得公共、商业或非营利部门资助机构的任何专项资助。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

伦理批准研究中所有涉及人类参与者执行的程序都符合机构和/或国家研究委员会的伦理标准,和年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的伦理标准。

知情同意已获本研究中所有个体参与者的知情同意。

(本文源自《EuropeanArchivesofOto-Rhino-Laryngology》)

文献注明:未经译者同意,本文章不得用于杂志等刊物发表。

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