预防手术部位感染，麻醉医师可以做什么

手术部位感染（surgicalsitinfctions，SSI）是手术常见并发症，医院获得性感染中最为常见的一种，约占院内感染的20%。

众所周知，SSI延长患者住院时间，使死亡率增加2~11倍。在美国，住院患者的SSI发生率在2%~5%，每年因为SSI再入院花费超过7亿美元。

年1月，JournalofAmricanCollgofSurgons在线刊发美国外科医师协会（ACS）和外科感染学会（SIS）发布的《版手术部位感染指南》（下称“ACS指南”）。

无独有偶。世界卫生组织（WHO）于年11月正式发布《预防手术部位感染全球指南》（下称“WHO指南”）。

在仔细阅读并比较了两份指南后，“麻海新知”编者意识到，麻醉科医师在降低患者围术期手术部位感染中，具有重要地位和作用。

麻醉科医师是预防手术部位感染的关键参与者。

为此，本文精读其中部分内容，就预防性抗生素的使用、氧气浓度的设置、术中保温、血糖控制，与大家齐分享，同学习，共进步！

ACS指南：

仅在满足手术适应证时，才预防性使用抗生素；

抗生素的选择应依据手术方式和可能导致SSI的病原体类别；

抗生素应该在外科切皮前1h内滴注完毕，万古霉素和氟喹诺酮可在切皮前2h内滴注完毕；

抗生素用量应根据患者体重计算，且依据抗生素的半衰期或每失血ml时，应再次用药以维持足够的组织内浓度；

没有证据表明在切口关闭后使用抗生素可降低SSI风险。切口关闭后，应停用抗生素（除依据移植物特点的乳房重建、人工关节置换及心脏手术外）

WHO指南：

必要时（取决于手术类型）应在手术切皮前预防性应用抗生素；

应在手术切皮前2h内预防性应用抗生素，同时需要考虑抗生素的半衰期。

氧气浓度的设置

ACS指南：

接受全身麻醉的患者，推荐手术后即刻就应予以80%氧气吸入。

WHO指南：

气管内插管接受全身麻醉的成年外科手术患者，应在术中给予80%氧气；如果可行，术后立即给予2～6h氧疗以降低SSI风险。

国际相关指南对围手术期血红蛋白氧饱和度的要求。可以看出，通过额外给氧，优化组织氧供，保证血红蛋白氧饱和度≥95%，对预防手术部位感染至关重要

术中保温

ACS指南：

术中维持体温可以降低SSI风险；

对所有患者推荐术中保温，除外时间较短的清洁手术。

WHO指南：

在手术室和手术中使用保温设备来维持患者正常体温以降低SSI。

国际相关指南对围手术期保温的要求。可以看出，对非心脏手术患者而言，维持机体核心温度＞36℃是预防手术部位感染的重要环节

血糖控制

ACS指南：

术前高糖血症可增加患者SSI风险；

对心脏手术患者，血糖应控制在10mmol/L以内；

除外心脏手术的所有外科患者，无论是否合并糖尿病，术前目标血糖应控制在6.11-8.33mmol/L。

WHO指南：

无论成年患者是否患有糖尿病，在接受外科手术时都应加强围手术期血糖的控制以降低SSI风险。

近年来国际相关指南对围手术期血糖控制的要求。可以看出，较为严格的血糖控制正在成为标准和主流共识

年11月WHO发布的《预防手术部位感染全球指南》，包括29条推荐。内容涉及术前、术中和术后手术部位感染预防干预措施。指南的制定环节严密繁复，审慎认真，全文长达到页（点击文末左下角“阅读原文”，即可免费获取该指南）。

美国外科医师协会（ACS）和外科感染学会（SIS）发布的《版手术部位感染指南》，内容与WHO指南有类似之处，但更为精简且容易遵循。

造成成人外科患者手术部位感染的危险因素，可分为内部因素和外部因素。内部因素即患者本身因素，可分为可控因素和非可控因素。

可控的内在危险因素包括：高血糖和糖尿病、呼吸困难、吸烟饮酒史、术前白蛋白3.5mg/dL、总胆红素1.0mg/dL、肥胖和免疫抑制；

非可控内在因素包括：高龄、近期放疗史、皮肤及软组织感染史。

外部因素包括手术、设施、术前术后的处理。

手术相关危险因素包括：急诊手术、复杂手术、复杂切口。

设施相关危险因素包括：通气不足、手术室拥堵、设施消毒不佳。

术前处理相关危险因素包括：术前感染，备皮不充分，抗生素的选择、用量和持续时间。

术中危险因素包括：手术时长、输血、无菌原则、刷手和戴手套的质量差、低热、血糖控制差。

从两份指南里，可以看到：麻醉科医师在预防手术部位感染的多个环节中，均可能发挥关键性作用。例如，协调与监控抗生素的围术期使用，术中积极为患者保温，严格管理患者血糖水平，以及合理应用氧疗这一手段。

在体温的管理上，WHO指南认为升高环境温度并非维持患者体温的好选择。原因在于，手术室环境温度过高，可引起外科医师等不舒适，反而造成汗滴日落在术野的风险增加。

ACS《版手术部位感染指南》中最突出的一点是，尤为强调血糖的控制。指南指出：在预防手术部位感染上，术中短期的血糖控制，要比长期的糖化血红蛋白A1c（HbgA1c）管理更重要。WHO指南则认为，应当依据强化血糖控制方案，来管理患者血糖水平。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中国住院患者血糖管理专家组，于年1月发布《中国住院患者血糖管理专家共识》。其中写到，

不论高血糖的原因如何,也不论患者是否伴有糖尿病,高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风险。对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖并应询问是否有糖尿病病史，必要时检测HbgA1c水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。

住院患者的血糖控制目标如下：

那么，一般、宽松及严格的标准是什么呢？

除了手术部位感染，麻醉科医师在患者围术期所有类型的感染预防中，均可能发挥着关键性作用。

例如，麻醉科医师的手卫生问题，进行麻醉相关有创操作时的无菌观念及消毒问题等。

年3月，美国麻醉医师学会发布的《中心静脉通路实践指南》，其中对感染性并发症的预防，列出了13条推荐内容。其中，在进行穿刺置管操作时，应采用无菌技术（如，洗手）和最大化无菌屏障预防措施（如，穿无菌手术衣，戴无菌手套、无菌帽子，戴能够遮住口和鼻的无菌口罩，用布帘遮盖患者全身）。

（编译薄禄龙;审校邓小明）

原始文献：

BanKA,MiniJP,LarongaC,tal.AmricanCollgofSurgonsandSurgicalInfctionSocity:SurgicalSitInfctionGuidlins,Updat.JAmCollSurg.Jan;(1):59-74.doi:10./j.jamcollsurg..10..

中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中国住院患者血糖管理专家组.中国住院患者血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,,33(1):1-10.DOI:10./cma.j.issn.-..01.

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