译 者：谭权昌中国人民解医院
背景
骨折外固定术后，因感染的天然屏障——皮肤的完整性被破坏，针道感染成为常见外固定术后并发症，并由此会导致固定松动、骨髓炎与固定失败。文献报道，针道感染发生率约为21%-42%。感染通常首先累及针道周围软组织，当向深部蔓延时会累及骨质。临床诊断针道感染尚无统一标准，目前很大程度上基于临床经验，可靠性较低，早期诊断更缺乏共识。
基于上述背景，西班牙骨科医生EnriqueGuerado等从“针道感染诊断”、“外固定转更改为髓内固定”、“感染的预防与治疗”、“针道感染诊治的未来”探讨了外固定术后针道感染的应对策略，相关内容年4月1日在线发表在Injury杂志上。
正文
?针道感染诊断
软组织或骨组织感染的正确诊断取决于组织标本培养，但需要注意的是，纱布上或开放性骨折急诊处理时所采集的标本培养结果对诊断感染无意义。在白细胞总数与白细胞分类对诊断针道感染敏感性与特异性均不高时，分子生物学指标具有重要参考价值。
文献报道，CRP在术后有上升趋势，但术后第2天会逐渐下降，如果CRP在术后第4天持续上升且超过阈值96mg/L可以考虑感染发生的可能。CRP在诊断开放手术时具有重要价值，但对诊断针道感染的价值尚未明确。此外也有文献报道基于rRNA的CPR可诊断假体周围感染，对针道感染的意义仍不明确。因此当前诊断针道感染仍侧重于临床经验，诊断可靠性较低。此外争取区分软组织感染与骨感染对于感染的治疗十分重要。
目前取得共识的观点是：针道周围红肿不是针道感染的依据，但针道周围红肿合并渗出是针道感染的重要指征。不同感染程度对应的治疗方式如下表。
基于Checketts-Otterburn与Lee-Smith文献报道
?外固定更改为髓内钉固定
损伤控制性骨科（Damagecontrolorthopaedics,DCO）理念是目前救治严重创伤患者所普遍接受的观念，以避免对患者造成二次打击。DCO的原则是一期使用外固定装置临时固定主要骨折（长骨及骨盆），二期实施确切骨折固定。髓内固定（IntramedullaryNailing,IMN）是确切固定长骨骨折的常用方法。与IMN相比，外固定的优势在于可以减少促炎症反应的介质释放，但同时也存在发生骨折不愈合与畸形愈合的缺点。
目前，外固定更改IMN后感染发生率尚不明确，IMN感染相关研究的证据等级均不高，且缺乏相关的高治疗RCT研究。文献回顾显示，外固定2周后针道感染的概率增加，但此概率为非深部感染。更改IMN固定手术通常分二期进行，一期去除外固定架，等待2周（至少9天）后实施二期IMN固定（图1-11），但需要说明的是，该建议的证据等级仍不高——V级
图岁患者外固定架固定6个月后，X线显示左胫腓骨骨不连
图2-5我院就诊后，去除外固定架，剥离纤维骨痂，皮质骨表面处理后植骨，加压中和钢板固定。所有上述操作一期完成，皮肤切口离原外固定针道8cm
图6术后4个月，切口愈合良好。仍有1个原外固定针道结痂未脱落，但痂皮干燥，提示痂下无感染。因存在暴露痂下骨质可能，痂皮不可强行剥离
图7X线前后对比提示骨质愈合
图8CT扫描通提示26岁患者骨盆垂直与旋转不稳定骨折
图9上述患者骨盆损伤控制性手术术后
图天后去除外固定支架
图11外固定架去除7天分两期实施内固定手术，其中一个外固定针道用于拉力螺钉固定
?感染的预防与治疗
针道感染的预防与治疗因实际临床情况不同而不同，外固定针与针道的护理通常包括生理盐水软化痂皮，轻柔按摩，酒精、聚维酮碘与洗必泰外用，无菌干纱布覆盖创面等，建议每2天上述方法换药一次。此外有报道使用过氧化氢、磺胺嘧啶银等进行针道护理，局部痂皮保留与否也存在争议。
文献回顾提示，世界范围内针道感染的概率大约在1.02%-66.7%。目前尚无旨在降低针道感染的方案共识。但均建议感染局部彻底清创，使用任何已认可的有效方案治疗感染。虽无强有力的证据，临床普遍认可俄罗斯医生Kurgan的方案治疗针道感染。
?针道感染诊治的未来
就诊注册制度是深入研究钉道感染相关因素的必要措施，此类因素包括年龄、基础疾病、钉道护理、固定方式、定植菌群等。作者认为使用规范的疾病编码诊断登记患者数据对于提高医疗质量及效率十分重要。
作者所在单位统计分析显示，外固定架与经皮克氏针固定并随访3年，例患者产生例细菌学记录，但是只有4例细菌明确培养阳性。
使用ICD9码诊断分析时，例患者产生份细菌学记录，其中77例为外固定支架患者，57例为经皮克氏针固定患者，细菌分布区域分散程度较大，其中11例明确感染（8.2%），且均为外固定患者，感染患者中57%为金黄色葡萄球菌，57.4%为关节周围感染，42.6%为干骺端感染。不同外固定部位感染率不同，年龄、受伤类型、髓内钉类型（是否有羟基磷灰石涂层、钛钉或钢钉）等因素不能排除在影响感染的因素之外。
讨论/总结
1、外固定术后明确诊断固定针合并感染十分困难；
2、拭子培养对辅助诊断无意义；
3、尚无IV级以上证据明确外固定更改IMN固定的时机；
4、实施针道感染相关的RCT研究存在困难（I-II级证据）；
5、建议分两期实施外固定更改IMN手术（IV-V级）；
6、两期之间的间隔不明确，但建议至少间隔9天以上；
7、有利于针道感染研究的疾病编码与分类需要改善提高。
文献来源
Guerado,E.,Cano,J.R.,Fernandez-Sanchez,F.().PinTractInfectionProphylaxisandtreatment.Injury.doi:10./j.injury..03.
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