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01.病史与主诉
患者，72岁，女性，9月13日出现发热伴气促1天。救护车医院急诊科就诊。
现病史：
患者发热，气促明显且逐渐加重，偶有咳嗽，无明显咳痰等不适。伴纳差，当日几乎无进食，小便不畅，大便失禁，近期体重无明显增减。
追问病史：患者家属代诉左下肢似被热水烫伤，致左下肢局部红肿，局部水疱明显，疼痛，活动受限。
患者四肢肿胀，下肢尤为严重
既往史：（家属代诉）
近期有腰椎压缩性骨折史，具体受伤史不详。
冠心病史多年，曾多次心电图检查提示“心肌缺血”，偶有阵发性胸闷，胸痛，间断服用“曲美他嗪”等药物治疗，日常稍重体力活动受限，否认夜间阵发性呼吸困难，否认双下肢浮肿史。
高血压病史10余年，最高血压/mmHg，长期口服缬沙坦80mgQD治疗，血压控制可，维持在/80mmHg。
02.入院检查
体格检查：
T：39.0℃，BP/79mmHg，心率次/分，呼吸频率20次/分。
血常规、生化及其他检查：
血常规检查提示白细胞减少，CRP高，代谢性酸中毒，心功能不全，急诊予以退热，升白细胞，抗感染等治疗措施。为进一步治疗，收入重症医学科。
入院诊断：
1.社区获得性肺炎，非重症?
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
→慢性心功能不全急性加重
→心功能IV级(NYHA分级)
3.高血压病2级（高危）
4.左下肢烫伤样皮肤综合征
5.腰椎骨折L3
6.电解质代谢紊乱
03.进一步检查与诊治
9月14日凌晨4:50，患者气促不缓解，全身湿冷。经抢救后患者气促较前略缓解，BP96/53mmHg，肢端温度回暖，SO%，抢救成功。
9月14日上午10:15，患者入监护室，因血氧饱和度85%，立即行气管插管术，诊断主要考虑脓毒性休克。术后患者情况为：HR:次/分，SPO2：%，BP：/60mmHg（去甲肾维持：0.71μg/kg.min），需密切注意病情变化。
监护室治疗：
1.超声检测：
床旁心超，平卧位检查出左房扩大，二尖瓣后叶瓣环，中-重度二尖瓣反流。床旁超声检查出肝内多发囊性病灶，考虑肝囊肿，随访左肾囊性病灶，考虑肾囊肿，随访双下肢动脉硬化伴细小斑块形成，其它未见明显异常。
2.积极液体复苏(晶+胶)，去甲肾(0.8ug/kg.min)及间羟胺(2.7ug/kg.min)+多巴酚丁胺（5.5μg/kg.min）维持循环；PICCO监测血流动力学，HR：次/分，SPO2：%(吸氧浓度40%)。
3.清除炎性因子，并进行支持和抗感染治疗，采集血液送至微远基因进行IDseq检测，回报结果为血液DNA流程检出创伤弧菌特异性序列3,条。
基于IDseqTMDNA流程检测结果，临床进行会诊，会诊意见与会诊诊断为：
1.双下肢坏死性筋膜炎（创伤弧菌引起？）
2.脓毒症（继续当前治疗，维持生命体征平稳，水电解质平衡；加强抗感染治疗；在生命体征平稳，经会诊后耐受手术前提下可行双肢扩创、引流、清除坏死等对症处理。）
反复追问患者家属病史，得知患者并未烫伤，因发现家中冰箱有三条昂刺鱼，推测可能因洗刷昂刺鱼时刺伤手指后感染创伤弧菌。
9月17日患者HR突然下降至32pm，BP63/36mmHg，经抢救后告知患者家属病情危重，患者家属表示理解并放弃最后的有创和血管活性药物等抢救措施。进一步抢救后患者于9月17日7:10宣告临床死亡。
04.经验与体会
创伤弧菌（Vibriovulnificus）为革兰阴性杆菌，在致病性弧菌中，该菌引起的疾病最为严重，病程进展非常快而致命，死亡率接近50%，大多数死于无法控制的败血症。感染通常发生在夏季，通过生食牡蛎等海产品而感染，可引起两种不同的综合征：1.原发性败血症（通常发生于有肝病基础的患者）；2.原发性伤口感染（通常发生于无基础疾病的患者）。
有研究报道，在入组的例皮肤和软组织感染（SSTI）患者中96例确诊，mNGS对于不同类型病原体检出阳性率高于传统培养方法（67.7％vs35.4％），对于病毒和厌氧菌的检出率更高。其中10例创伤弧菌均由mNGS检出，传统培养未能检出[1]。
与培养相比，mNGS对SSTI患者病毒和厌氧菌的检出率更高
近年来，以二代测序为代表的宏基因组学已经被用于直接检测临床标本中的罕见病原菌。年发表的文章指出，通过应用mNGS技术，实现了一例感染创伤弧菌患者的快速准确诊断。通过早期有效治疗，避免了该患者外科清创术或截肢术[2]。
参考文献
[1]Q.Wangetal.InternationalJournalofInfectiousDiseases()–.
[2]Lh.Lietal.AcaseofVibriovulnificusrelatedwoundinfectiondiagnosedbynext-generationsequencing.Elsevier.IDCases.,15.e.
[3]《哈里森感染病学》第三版
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我们深深明了，每一份珍贵样本的背后，
都有一位亟待救治的病患。
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