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尿毒症患者心血管病如何防控？

随着慢性肾病患者肾功能的下降，心血管疾病死亡风险越来越高，特别是尿毒症患者。肾病领域权威杂志AJKD，曾有一项有关尿毒症患者心血管病的研究结果显示：20多岁的尿毒症患者与正常人群到了80岁的心血管病死亡风险基本是一致的。在普通人群，已经有非常多的大规模研究证实了以下治疗手段的疗效：普利和沙坦类、β受体阻滞剂降压类药物他汀类降脂药阿司匹林等抗血小板药物支架、搭桥这些治疗手段在普通人群能显著减少心血管病死亡风险。而这些普通人群的保护措施，能否使得尿毒症患者同样获益呢？

1、血压的控制

下面篇研究发表在全球顶级医学期刊《TheLancet》（柳叶刀）。该研究共纳入例尿毒症患者，控制血压可降低20%的全因死亡率，以及29%的心血管死亡率。这项结果令人振奋，因为血压控制是我们可以做到的，通过良好的血压降低，完全可以大幅度减低尿毒症患者死亡风险。2、降脂治疗

降脂治疗在普通人群可以起到保护心血管作用，但在透析患者人群中是否能使大家获益，目前各项大规模临床试验都存在争论，多项研究都表明，在尿毒症患者中，降脂治疗的益处没有其他人群明显。因此，对于透析前没有心血管病的高危因素，透析后才出现血脂等问题，可能不推荐一开始就使用他汀类等降脂药物。

3、抗血小板治疗

目前已有一些研究表明阿司匹林在透析人群中能够起到心血管保护作用，但同样会增加出血风险。4、降磷治疗

目前已经比较明确，高磷能增加心血管病的风险。最大的一项相关统计分析，年发表在柳叶刀上，结果显示高磷能明显增加心血管病风险和死亡率，而甲状旁腺激素和钙的影响相对较弱。降低血磷的水平能使患者获益。

5、透析模式的选择

这是发表在肾病领域权威杂志JASN上的一篇文章，研究表明，在线的HDF模式比普通透析方式能减少30%的全因死亡率，33%的心血管死亡率，以及55%的感染相关死亡率。但目前这种透析模式没有得到所有专家一致认同。6、血管再通治疗

这篇文章是JASN上一篇大规模队列研究，该研究纳入了2万多尿毒症患者，发现冠脉搭桥手术比支架手术长期预后有明显好处。

本文来源于肾上线作者：陈绪勇北京大学医学博士

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——尿毒症心肌病

在所有慢性肾脏疾病死亡的患者中，因心血管疾病死亡的约占一半。慢性肾脏疾病患者的心血管疾病危险因素很复杂，包括吸烟、糖尿病、肥胖、高血压等经典危险因素，而尿毒症环境下所产生的某些特殊危险因素形成的功能性和器质性心脏损害，称为尿毒症心肌病。通过对尿毒症心肌病的干预治疗可以明显改善慢性肾脏疾病患者的长期预后。

病变因素：

1、心脏容量负荷增加：由于水、钠潴留，导致心脏容量负荷过重，使心脏扩大，发生心力衰竭、肺水肿。2、高血压：持续的高血压，可促进动脉硬化的发生、左室肥厚、重塑，最终导致心力衰竭。3、冠心病：尿毒症患者常合并出现心绞痛症状，若心肌缺血加重未得到及时救治甚至可导致心肌梗死的发生。4、贫血：多数尿毒症患者均存在贫血，贫血可导致心脏高搏出量和心率增加，心肌肥厚，使心肌细胞氧的供需平衡被打破，易出现心悸、心绞痛等，长期导致心功能下降。5、继发性甲状旁腺功能亢进和钙磷代谢紊乱：PTH是引起尿毒症心血管病变的主要因素之一，当血液中PTH水平过高时，可造成心肌、血管、脂类代谢等损害。同时钙磷代谢紊乱会导致血管的钙化、软组织钙化。钙化可导致二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、心肌缺血、心脏收缩和舒张功能障碍，严重的心律失常和周围血管疾病。6、尿毒症毒素作用：尿毒症毒素分为三大类：小分子水溶性物质、中分子物质及蛋白结合性毒素，后者与蛋白结合后很难通过单纯血液透析清除。它们可加快血管粥样硬化的进程、刺激心脏、肾脏组织纤维化等。

其他因素：

营养不良、维生素缺乏、病毒感染、饮食不平衡、某些药物的有害作用等都可影响心脏功能。左卡尼汀的丢失以及透析时的低蛋白血症，均可加速心肌病的发生发展的进程，导致心功能进一步恶化。尿毒症的心肌损害由单个或多种因素参与，其发病机制多样化。总之，尿毒症心肌病是由多种原因引起的综合症。本文来源：沈总血液净化