腓肠血管联合游离皮瓣的解剖及临床应用

本文原载于《中华骨科杂志》年第10期

小腿部由于软组织薄弱，血液循环差，外伤后极易形成慢性创面并骨外露［1］。目前，小腿软组织缺损多采用以下方法修复：（1）创面游离植皮，该方法优点是操作简单，创面能直接愈合，缺点是对一侧肢体大面积皮肤缺损、伴大段骨坏死、伴胫前、胫后主要血管损伤、伴骨及内固定物外露的患者不适用［2］。（2）游离皮瓣吻合胫前动脉或胫后动脉，该方法优点是能直接封闭创面，缺点是损伤一条主要动脉，对肢体血供影响较大［3］。（3）吻合健侧胫后动脉的桥式皮瓣，该方法适用于小腿一条主要血管损伤，缺点是损伤健肢的主要动脉，且手术繁杂，患者十分痛苦［4］。（4）局部皮瓣转移修复［5］，该方法优点是操作简单，能解决邻近较小创面的修复；缺点是修复面积有限。总之，以上方法的优点是创伤小，手术简单，但修复面积有限，对于大面积缺损难以适用。

目前，由于临床对小腿大面积组织缺损的有效修复方法尚缺乏文献报道，所以我们设计腓肠血管联合游离皮瓣治疗小腿大面积组织缺损，同时开展实验及临床研究，目的是：（1）证明腓肠肌血管联合游离皮瓣具有修复小腿大面积软组织缺损的解剖学基础；（2）探讨腓肠血管联合游离皮瓣的临床应用效果；（3）指出采用腓肠血管联合游离皮瓣治疗小腿大面积组织缺损的手术注意事项。

资料与方法

一、实验部分

（一）一般资料

10具新鲜下肢（20侧）成人尸体标本医院创伤骨科研究所实验室提供；男6例，女4例；年龄27～50岁，平均38岁；随机抽取8具（16侧）进行血管造影；另2具经甲醛固定3侧下肢标本（男、女不限）行巨微解剖学观测；1侧下肢制备动脉管道铸型标本。

（二）实验方法

1.血管成像及横断面血管切割点数计数：8具标本随机选择4具（标本号为1～4）结扎一侧肢体腓肠内侧动脉，另4具（标本号为5～8）结扎一侧肢体腓肠外侧动脉，每具标本的对侧肢体不结扎作为对照，并标记。采用37℃的生理盐水连续灌注冲洗1～4号标本的双侧腓肠内侧动脉和5～8号标本的双侧腓肠外侧动脉后，灌注造影剂泛影葡胺约60ml行血管成像检查。

灌注后的血管行CT三维重建，其间距为1cm；扫描起自腓肠动脉起始处，止于小腿中段。扫描后取小腿中段以上连续10个横断面，对每一断面所有显影血管的切割点数量进行计数并合计10个横断面血管切割点数，对合计个数进行统计学分析，以观察腓肠动脉结扎与否对肢体腓肠肌血供的影响。

2.动脉管道铸型：新鲜成人下肢标本1侧肢体，选用腘动脉插管，采用红色乳胶材料作为填充剂向远端进行灌注，灌注后用质量浓度为25%的盐酸浸泡20d，腐蚀皮肤及肌肉组织，仅保留乳胶灌注形成的网；而后用流水冲洗残留的盐酸，制成小腿部动脉管道铸型。

3.巨微解剖学观测：2侧成人下肢标本，经腘动脉向远端灌注红色乳胶；1周后，大体观察腓肠肌的供血动脉、各自起点，测量入肌处长度及伴行静脉数量。1侧成人下肢标本经甲醛固定后，逐层分离皮肤、皮下组织、浅筋膜、腓肠肌，将各层组织制成石蜡切片，在6倍光学显微镜下观察各组织的层次特点、腓肠肌内外侧头之间及腓肠肌内外侧头与比目鱼肌之间交通支的数目、位置，并用专用显微测量尺测量腓肠肌的供血动脉起点的管径大小、长度及各交通支的管径。

（三）实验结果

1.血管成像及横断面血管切割点数计数结果：腓肠内、外侧未结扎动脉完全为造影剂充盈（图1a）；而内、外侧结扎动脉则通过来自腓肠肌内、外侧头之间的交通支和比目鱼肌的交通支供血，腓肠内（图1b）、外（图1c）侧动脉主干及分支仍清晰显影。

灌注后未结扎（图2a）及结扎（图2b）的腓肠动脉CT每一横断面均可清晰显示血管切割点，腓肠肌内侧动脉结扎后10个横断面血管切割点合计个数与未结扎的10个横断面血管切割点合计个数相似（表1）；腓肠肌外侧动脉结扎后10个横断面血管切割点合计个数与未结扎的10个横断面血管切割点合计个数也相似（表2）。

2.小腿铸型标本观察：腓肠肌由来自腓肠动脉、腓肠肌内、外侧头之间的交通支和比目鱼肌的交通支提供血液供应。各交通支之间通过小动脉、微小动脉形成密集的交通网（图3），结扎腓肠肌的内侧或外侧动脉后不会产生该侧腓肠肌萎缩。

3.巨微解剖学观测：大体观察可以看到腓肠肌的血供为多源性，主要由腓肠内侧动脉和腓肠外侧动脉供血。二者起始于腘动脉后壁，在腓肠肌内侧头深面入肌肉。入肌后动脉在肌腹深、中1/3之间顺肌纤维方向下行，并向两侧及深、浅面发出分支分布腓肠肌和皮肤。通过6倍手术显微镜观察，用专用显微测量尺可测得起点至动脉外径1mm粗的血管长度为80～mm，平均～mm。动脉外径在入肌处为（1.8±0.3）mm。腓肠外侧动脉由起点至外径1mm处的长度为54～mm，平均（88±18）mm。腓肠内、外侧动脉伴行静脉均为2支，与同名动脉伴行，入肌点处静脉外径（2.0±0.4）mm。腓肠肌内、外侧头之间的交通支主要出现在腓肠肌中下1/3，与腓肠神经营养血管轴相交通，管径多在0.5mm以下。来自比目鱼肌的交通支管径较粗，一般在1mm以下，少数为1～1.1mm，但数量少，仅为1～3支，多出现在腓肠肌肌腹下1/3，位置较恒定（图4）。腓肠神经血管轴在深筋膜下段与腓肠血管存在吻合；穿过深筋膜后，与浅层的腓肠肌肌皮支血管亦有交通。

二、临床部分

（一）一般资料

回顾性分析年10月至年9月治疗19例小腿严重创伤患者资料，男11例，女8例；年龄10～40岁，平均32岁；车祸伤12例，压砸伤5例，软组织肿瘤切除后残留皮肤及软组织缺损2例，其中胫骨外露并形成慢性骨髓炎5例。19例患者小腿肌肉均有不同程度碾压缺损，其中单纯软组织缺损4例，粉碎性胫骨骨折伴软组织缺损9例，胫腓骨粉碎性骨折伴软组织缺损6例；创面面积为5cm×10cm～8cm×37cm；胫前动脉断裂6例，胫后动脉断裂4例，胫前及胫后动脉均断裂6例，胫前、胫后动脉均未断裂3例；7例胫后神经有较明显挫伤，表现为足底痛、触觉消失。本组19例患者就诊至手术时间为0.5～10h。

（二）手术方法

1.清创：连续硬膜外麻醉后，患者取平卧位，按感染伤口消毒方式消毒术区，铺无菌巾。先对感染伤口彻底清创，冲洗伤口，更换手术器械、手套，重新铺无菌巾。

2.解剖受区腓肠血管：自患侧小腿后侧中线、腘窝中下缘弧行切开皮肤及皮下筋膜，从腓肠肌内、外侧头之间劈开腓肠肌，钝性分离腓肠肌内侧头与其深面比目鱼肌之间的间隙，仔细分离腓肠内、外侧动脉（图5a，5b）及神经束，修剪血管端口，以备移植后应用。

3.多普勒超声探查皮瓣血管供支：术前根据缺损大小设计移植皮瓣，应用多普勒血流听诊器监测待游离皮瓣主干血管的血流声，判断并标记血管走行其穿出皮支点。游离胸脐皮瓣为腹壁下动脉的胸脐穿支（图5c）、股前外侧皮瓣为旋股外侧动脉降支、侧胸皮瓣为肩胛下动脉及旋肩胛动脉-胸背动脉、背阔肌皮瓣为肩胛下动脉及胸背动脉内、外侧支；切取皮瓣面积为7cm×10cm～10cm×30cm。在解剖过程中，尽量保留最长血管分支备用；对感染创面且伴有死腔或肌肉缺损，移植的皮瓣需携带部分软组织肌盘，形成肌皮瓣，以填塞创面内的死腔，同时肌皮瓣本身也有一定的抗感染能力。

4.皮瓣移植：显微镜将游离皮瓣动脉蒂近端与腓肠动脉近端或远端行端端吻合，伴行静脉吻合两条，将皮瓣与创面周缘缝合、固定（图5d），皮瓣下放置2～3条引流管，无菌敷料包扎。

本组19例患者中，12例采用腓肠内侧血管、7例采用腓肠外侧血管，同时6例取游离胸脐皮瓣移植、8例取大腿前外侧皮瓣移植、2例取侧胸皮瓣移植、3例取背阔肌皮瓣移植。

5.骨折治疗

本组15例骨折患者中，9例为粉碎性胫骨骨折，6例为胫腓骨中下段粉碎性骨折。其中腓骨骨折复位后采用管型钢板或重建钢板固定，胫骨骨折应用钢板及螺钉固定。

（三）术后处理

术后1周，采用头孢1代或2代抗生素预防感染；低分子右旋糖苷ml，2次/d，活血化瘀；肝素钠1.25万单位加入ml生理盐水，维持24h抗凝；创面持续烤灯照射。其中9例慢性骨髓炎患者，根据分泌物细菌培养及药敏试验调整敏感抗生素治疗3～4周。术后1～2d观察引流液减少或消失，拔除引流管，术后2周邻近膝关节、踝关节行被动功能锻炼，隔4～6周定时复查X线片观察骨折愈合情况，观察骨折线逐渐模糊时扶拐部分负重功能锻炼，待骨折完全愈合后弃拐行走。

（四）疗效评价标准

根据张浩等［6］制定的疗效满意度评分方法对术后疗效进行评价。该评分法包括皮瓣愈合、皮瓣形态、皮瓣感觉、皮瓣温度、供区瘢痕等五个方面，其中每项优为2分，良为1分，可为0分，差为-1分；累加计算总分值，5～10分表示满意，0～4分表示一般，-1～-5分表示不满意。

（五）结果

术后2周，19例游离皮瓣全部成活，一期愈合11例，二期愈合8例。其中1例于术后3h内发生动脉危象，表现为皮瓣颜色灰白，张力低，皮温低，毛细血管反应不明显，经解痉处理后症状缓解；2例于术后24h发生静脉危象，表现皮瓣肿胀明显，边缘出现散在瘀斑，颜色发紫，张力高，毛细血管反应快，急诊行手术探查桥接动脉、静脉吻合断端，发现静脉吻合口两端形成血栓，取出栓子后取同侧相应口径大隐静脉或前臂浅静脉移植后皮瓣成活。2例股前外侧皮瓣术后第10天边缘发生部分坏死，经换药并清除坏死组织后，创面逐渐有肉芽组织生长，术后3周再次植皮并完全愈合。术后约2～4周，6例伤口处胫骨外露，并形成慢性骨髓炎，经抗生素及采用Ilizarov技术，去除外固定架，创面切开感染骨切除应用环形外固定架截骨推移延长，8个月后达到完全愈合。

本组15例骨折患者中，5例创面无胫骨外露者，应用钢板及螺丝钉固定胫骨骨折断端，联合游离皮瓣，创面及骨折断端均一期愈合，其中3例胫骨骨折断端术后3～5个月内愈合，2例术后4～5个月观察胫骨断端硬化，给予植入人工骨或自体髂骨，6个月后完全愈合。10例创面胫骨及骨折断端外露，其中1例4～6个月观察断端硬化，给予硬化骨切除并植入自体髂骨，6～8个月后骨折一期愈合（图6）；9例二期愈合，其中3例术后6个月观察胫骨大段骨折坏死、不愈合，6例胫骨不愈合并伤口持续渗出，伴有胫骨外露，形成慢性骨髓炎（图7），对这9例采用Ilizarov技术，行病灶截骨并推移延长，每天延长1mm，直至恢复胫骨长度，8个月后截骨处及推移处成骨良好，创面无渗出，骨折完全愈合。

19例患者均获得随访，随访时间为12～24个月，平均12个月。末次随访时腓肠肌均无萎缩，无跟腱挛缩及跖屈曲无力现象，行走及日常劳作皮瓣均能耐受一定程度摩擦，无明显感觉障碍，生活质量显著改善。其中5例皮瓣明显臃肿伴关节粘连僵硬患者，术后3～6个月行皮瓣修整及粘连关节、肌腱松解后，小腿局部美观及功能均与健侧无异。患肢下肢肌力，由术前2～3级，改善至术后4～5级。本组19例患者，供区均取自体腹部或大腿部中厚皮片植皮覆盖，均一期愈合，愈合时间为8～19d，平均13d。

末次随访时，按照张浩等［6］疗效评价标准评分，为8～10分，患者均对术后疗效表示满意。

讨论

一、腓肠血管联合游离皮瓣修复小腿组织缺损的优势

本研究显示腓肠血管联合游离皮瓣修复小腿组织缺损的优势是：（1）腓肠血管位于小腿后侧腓肠肌近端深层，一般不易伤及，解剖位置恒定，血管蒂长；（2）由于腓肠内、外侧血管之间及与邻近动脉之间有广泛的吻合，所以切断一侧腓肠血管对该侧腓肠肌的血供无影响；（3）无论胫前血管、腓血管或胫后血管是否损伤，均可采用腓肠血管作为游离皮瓣移植的受区血管，尤其适用于下肢已有主干血管损伤的患者；（4）克服了桥式皮瓣移植治疗时间较长、需长时间被动体位固定及二次断蒂手术的缺陷；（5）该术式游离皮瓣供区的选择范围较广，组织瓣切取面积可根据需要而灵活选择；（6）不影响下肢肌力。

二、腓肠血管联合游离皮瓣修复小腿组织缺损的可行性

伴有胫骨裸露创面的小腿部大段皮肤软组织缺损，大部分是由直接暴力引起的高能量损伤，由于软组织毁损较多，创伤范围大，所以传统的游离植皮、局部皮瓣转移修复、桥式皮瓣均无法满足修复需要［7-8］。伴有小腿主干血管损伤时，应用游离皮瓣移植如何选择受区供血可靠的动静脉有一定困难。我们通过对10具新鲜成人尸体上对腓肠肌血管进行解剖研究，发现小腿腓肠肌有两组营养血管，腓肠内侧和腓肠外侧动静脉，两组血管由腘动脉发出后在腓肠肌内、外侧头深面入肌。腓肠内、外侧动脉各有恒定的两条伴性静脉，血管蒂长、口径较粗。我们经解剖和影像研究发现腓肠肌内侧头和外侧头之间、腓肠肌和比目鱼肌有交通支血管联系紧密，切断腓肠肌一条动脉后，肌肉的血供完全可由另外一条血管和邻近血管交通支代偿，提示切断一侧血管对腓肠肌血供不产生影响。我们在尸体标本上模拟显露腓肠肌血管手术操作，并进行巨微解剖学观测，发现在腓肠肌近端深面可较容易解剖出该血管。

在此基础上，我们应用腓肠内侧或外侧血管供血，与切取的游离皮瓣血管进行吻合修复小腿部软组织缺损，19例游离皮瓣均顺利成活，末次随访时下肢行走及日常劳作均能耐受一定程度摩擦，无明显感觉障碍，生活质量显著改善。其中5例皮瓣明显臃肿伴关节粘连僵硬患者，术后3～6个月行皮瓣修整及粘连关节、肌腱松解后，小腿局部美观及功能均与健侧无异，患肢下肢肌力，由术前2～3级，改善至术后4～5级；皮瓣供区取自体腹部或大腿部中厚皮片植皮覆盖，均一期愈合。结果证实腓肠血管作为伤肢受区血管与游离皮瓣血管吻接，大大简化了手术，对伤肢血供影响小，无并发症发生。因此，该方法确实有效、可行，有较大的临床应用价值。

三、手术注意事项

小腿部严重损伤局部伤情常较重，污染明显，皮瓣移植手术成败的关键之一是避免术后感染。移植供区一旦感染常并发严重骨髓炎，后果较为严重。本组骨感染6例，经清创、应用抗生素、局部换药，截除大段感染病灶骨，采用Ilizarov技术并二期骨延长［9-13］，术后创面愈合。因此，预防和控制感染极为重要，需做到：（1）在止血带下对创面彻底清创与扩创，切除污染及失活组织，减少坏死组织的存留，保持创面新鲜，血管条件好，促进游离皮瓣组织的愈合；（2）术中消毒液和生理盐水反复冲洗创面，减少细菌的污染及繁殖，减少吻合血管断端的损伤；（3）术后严密观察，充分引流，减少创面的炎性反应，保证皮瓣的成活；（4）术后合理选用抗生素，控制创面感染，降低机体免疫反应；（5）加强全身营养，提高自身免疫力，达到预防创口感染，并促进桥接血管及皮瓣的成活。

此外，为确保手术成功，我们认为还应注意以下几点：（1）伤口须彻底清创，切除坏死失活组织，切除瘢痕组织，创面严格止血；（2）要求有较高质量的手术操作技术和熟练的血管吻合技术；要准确无误的进行皮瓣的解剖，在手术显微镜下血管要求无张力吻合，血管尽可能外翻缝合或平行对接缝合，术后防止过度牵拉血管蒂，避免血管痉挛；（3）血管蒂通过的皮下隧道要宽，术后皮瓣下应放置引流管或引流条以减轻出血淤积压迫血管蒂或导致皮瓣张力过大，影响皮瓣血供；（4）术后密切观察皮瓣血运情况，精心护理，认真观察皮瓣色泽、温度及毛细血管反应，一旦发现异常，必须尽快手术探查。

总之，通过实验论证和临床实践，在高超的显微外科技术下，采用腓肠肌血管联合游离皮瓣可解决小腿部大面积皮肤缺损、伴大段骨坏死、胫前、胫后主要血管损伤等棘手问题，给小腿组织缺损修复提供一种新的治疗方法。

参考文献(略)

（收稿日期：-12-11）

（本文编辑：闫富宏）

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