前足由于皮下没有丰厚的肌肉组织保护，加之前足位处肢体远端，血液循环相对较差，故外伤后易发生软组织坏死，出现软组织缺损及骨骼、肌腱外露，处理不当将严重影响患者足部正常行走功能。尽管显微外科技术能为前足软组织缺损的修复提供良好的方法，但如果发生在老年患者，由于年龄、生理及心理的特殊性，仍然是皮瓣移植的一大挑战。自年6月至年4月，我科应用游离腓动脉穿支皮瓣修复老年患者前足软组织缺损17例，临床效果满意，现总结报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组17例，男10例，女7例；年龄60~74岁，平均65.8岁。致伤原因：交通伤7例，重物压伤9例，电灼伤1例。其中前足背侧软组织缺损12例，前足背侧伴前足底部分缺损5例；左足6例，右足11例，合并跖、趾骨骨折9例、肌腱损伤5例。合并基础疾病情况：冠心病3例，高血压8例，糖尿病5例，慢性支气管炎4例。软组织缺损面积：3.0cm×4.0cm~6.3cm×11.2cm。修复方法及时机：均采用游离腓动脉穿支皮瓣移植修复，一期修复3例，二期修复14例。对伴有跖、趾骨骨折者予骨折复位克氏针或微型钢板固定，对肌腱损伤者予肌腱吻合修复。
二、手术方法
1．术前准备：
完善术前检查，根据患者既往体质情况、营养状态、肝肾功能、血糖、血压、水电解质平衡、动脉血气分析、心肺功能等方面评估皮瓣移植手术风险，以明确患者对手术治疗的耐受程度。做好皮瓣供、受区的备皮、清洁工作，排除供区皮肤感染及溃疡性疾病患者。
2．受区处理：
彻底清创后解剖、标记出供移植吻合的动脉、静脉及皮神经，根据创面大小及形状裁剪布样。对伴有跖、趾骨骨折者予骨折复位克氏针或微型钢板固定，对肌腱损伤者予肌腱吻合修复。
3．皮瓣移植：
连续硬膜外麻醉，上气囊止血带，以腓骨小头与外踝连线为皮瓣轴线，在小腿外侧皮瓣轴线上、腓骨小头下10.0~15.0cm区域使用超声多普勒血流探测仪探测定位腓动脉穿支血管穿出点，并以此为中心根据缺损创面布样大小与形状设计皮瓣，皮瓣切取边缘较受区扩大约0.5cm。沿皮瓣设计线的后侧切口切开皮肤，在深筋膜浅层由后向前解剖游离皮瓣，显露穿支血管，选择较粗的穿支并携带部分深筋膜，然后再从前往后解剖游离皮瓣汇合于穿支血管穿出点。皮瓣切取过程中注意解剖、游离和保护皮瓣内的浅静脉和皮神经并标记备用，待皮瓣完全游离后松止血带，进行血管夹血流阻断试验，观察皮瓣边缘渗血情况，确定选择1条血供可靠的穿支后，结扎其他无关分支。根据实际需要保留血管蒂长度，皮瓣断蒂游离后移植于受区，皮瓣边缘缝合固定，吻合血管、神经。本组病例中穿支动脉与第一跖背动脉或跗外侧动脉吻合，穿支静脉与足背静脉及其分支吻合，皮瓣内携带的皮神经均与受区皮神经进行吻合。皮瓣供区根据切取宽度决定直接拉拢缝合或取对侧腹股沟全厚皮片植皮。本组皮瓣供区直接缝合2例，取对侧腹股沟全厚皮片植皮15例。
4．术后处理：
①术后绝对卧床7d，患肢抬高位石膏托制动，距皮瓣30.0~40.0cm烤灯照射。常规行抗感染、抗血管痉挛、抗凝及镇痛治疗。术后在保证充分扩容的前提下，严格控制输液量和速度，以免加重心脏负荷和出现水中毒、电解质失衡；对原有心血管疾病者，应减少罂粟碱的用量和使用时间，以免发生心律失常。②密切观察皮瓣血运，创缘渗血，创面纱布敷料有无松动、脱落，石膏有无卡压和皮肤有无过敏等情况。发现皮瓣血运障碍及其他异常情况，及时处理。供区植皮术后12d拆包。③协助指导患者定期翻身，按摩肢体骨突及易受压部位预防压疮。并嘱咐家属及时纠正患者不良体位，以免皮瓣及创面压迫。④术后第2天开始指导患者行患肢股四头肌主动收缩和健侧肢体髋、膝、踝及足部关节的主动、被动和屈、伸活动锻炼。指导家属进行下肢肌肉按摩及热敷，预防术后下肢深静脉血栓。对无合并肌腱损伤者术后10~12d拆除石膏后进行患肢髋、膝、踝关节的主、被动屈、伸活动。合并骨折和肌腱损伤患者行髋、膝关节屈、伸功能锻炼。对无骨折及肌腱损伤的患者，术后拆除石膏后即嘱患者扶拐下地负重行走。对合并肌腱损伤或骨折患者，在4~6周后拆除石膏再行扶拐下地负重行走。皮瓣早期痛、温觉迟钝，嘱患者注意预防皮瓣的冷热性意外损害。
三、随访的观察项目及方法
本组病例均得到随访。内容包括：
1．皮瓣情况：
包括皮瓣成活率、外形、质地及感觉等。
2．足部功能评价：
采用美国足踝外科协会（AO-FAS）足功能评分标准：满分为分，其中90～分为优，80~89分为良，70~79分为可，70分为差。总分分，优（90~分），良（80~89分），可（70~79分），差（≤69分）。其中包括疼痛（40分）、功能（45分）及力线（15分）。
3．VAS疼痛评分：
0分：无疼痛；3分以下：有轻微疼痛，能忍受；4~6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
结果
本组皮瓣全部成活，未发生动、静脉血管危象，伤口均一期愈合，未并发感染，皮瓣供区植皮全部成活。所有病例均获随访，时间8~36个月，平均17.6个月，皮瓣外形良好，不臃肿，质地、色泽接近受区，皮瓣感觉恢复良好。末次随访AOFAS足功能评分，疼痛（31.4±4.5）分、功能（33.8±6.7）分及力线（12.3±2.0）分，总分（77.5±13.2）分；优6例，良9例，可2例。VAS评分平均为（2.6±0.4）分。
典型病例
患者 男，61岁，右足趾木板压伤后2周，趾背侧皮肤软组织坏死（图1）。入院后予清创、趾骨骨折复位克氏针固定。清创后趾背侧遗留约4.2cm×3.1cm大小皮肤缺损创面（图2）；根据创面大小及形状，以腓骨小头与外踝连线为皮瓣轴线，切取腓动脉穿支皮瓣（图3）。选择较粗的血管穿支并携带部分深筋膜，然后再从前往后解剖游离皮瓣，汇合于穿支血管穿出点；皮瓣切取过程中解剖游离和保护皮瓣内的浅静脉和皮神经并标记备用。待皮瓣完全游离后松止血带，进行血管夹血流阻断试验，观察皮瓣边缘渗血情况，确定选择1条血供可靠的穿支后，结扎其他无关分支。根据实际需要保留血管蒂长度，皮瓣断蒂游离后移植于受区（图4、图5），穿支动脉与第一跖背动脉吻合，穿支静脉与足背静脉及其属支吻合，皮瓣内携带的皮神经均与受区皮神经进行吻合。皮瓣供区创面取对侧腹股沟全厚皮片植皮。术后石膏托固定，绝对卧床7d，予常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗7d。全厚植皮术后12d拆包，伤口2周拆线，2周去除石膏，开始进行患肢关节功能锻炼。术后皮瓣及供区植皮全部成活（图6）。术后2个月随访，皮瓣外形良好，不臃肿，质地、色泽接近受区（图7）。
图1
患者右足压伤致趾背侧皮肤软组织坏死
图2
清创后创面缺损面积约4.2cm×3.1cm
图3
切取右小腿外侧腓动脉穿支皮瓣
图4
皮瓣断蒂游离至受区
图5
皮瓣移植修复后外观
图6
术后2周 A．皮瓣成活，皮瓣外形良好；B．皮瓣供区植皮成活
图7
术后2个月随访，皮瓣外形良好，不臃肿，质地、色泽接近受区
讨论
一、老年患者前足软组织缺损的皮瓣移植术式选择
随着交通业及工业的高速发展，中前足的高能量损伤发生率也呈逐年上升趋势，除表现为足部的多发骨折脱位还常存在严重的软组织损伤。前足是足的重要组成部分，在维持足的稳定和足部生物力学方面起到重要作用。前足软组织缺损的治疗主要以皮瓣移植为主，其中带血管蒂岛状皮瓣由于操作相对简单的优势而使得多数学者更倾向于选用。老年人是显微外科手术的高风险患者，手术失败率较高。皮瓣选择本应遵循先简后繁、先带蒂后游离的原则，但对老年患者来说，因自身血管条件差且在不同程度上存在下肢血管尤其是小血管的硬化和栓塞，采用带血管蒂岛状皮瓣移植因容易发生动脉压力不足以及静脉回流欠佳而导致皮瓣远端部分或全部坏死。另一方面，由于前足位于足远端，为了方便穿鞋，创面修复必须选择厚薄适中的皮瓣。因此，选择正确的皮瓣移植方式对控制感染、恢复足的正常穿鞋和行走功能有不容忽视的重要意义。近年来穿支皮瓣的应用不仅日益广泛，而且形成规范，而腓动脉穿支皮瓣随着解剖研究和临床应用的不断深入而获得了众多学者的认可。本组应用游离腓动脉穿支皮瓣修复老年患者前足软组织缺损，皮瓣成活率高、修复后外形满意。究其原因主要有：①术前行超声多普勒血流探测仪明确定位穿支血管血流情况及穿出点位置，方便术中进行穿支血管的解剖。②术中选择了较粗的血管蒂穿支及尽量多的浅静脉与受区进行吻合，大大降低了动脉、静脉血管危象发生率和改善了皮瓣的静脉回流。③术前良好的基础疾病控制，提高了患者对手术的耐受力，降低了手术及麻醉风险，这也是本组大部分患者选择2期手术的主要原因。
二、本术式的优点和缺点
游离腓动脉穿支皮瓣修复老年患者前足软组织缺损的优点有：①无需损伤腓动脉主干，穿支血管解剖恒定、皮瓣供血确切，皮瓣色泽、质地与受区相近，厚薄适中，供区组织损伤小。②皮瓣设计灵活，手术在同一麻醉、同一手术区域进行、操作相对方便。③皮瓣内可携带皮神经与受区皮神经进行吻合，有利于恢复皮瓣术后感觉功能。本组患者术后足部功能恢复满意，末次随访AOFAS足功能评分为77.5±13.2；优6例，良9例，可2例。VAS疼痛评分平均为2.6±0.4。
游离腓动脉穿支皮瓣修复老年患者前足软组织缺损的缺点是：①该术式对术者显微操作技术要求较高。②皮瓣供区位于小腿外侧，创面遗留瘢痕易暴露，影响美观。③皮瓣切取范围及穿支血管供血面积有限，主要适用于修复中、小面积软组织缺损，不适合大面积缺损的修复。
三、本术式操作注意事项
通过临床实践，我们认为应用本术式应注意以下几点：①术前行超声多普勒血流探测仪定位穿支血管穿出点。术中选择血管蒂穿支根部越粗越好。因为血管蒂根部粗大往往意味着分支也越多，且血管蒂也更长。②穿支血管应解剖游离到根部，并结扎其他无关分支。如遇到粗细不等的多条穿支血管时，建议暂予保留，不轻易切断，待皮瓣完全游离后松止血带，进行血管夹血流阻断试验，选择较粗的1条穿支作血管蒂并在血管蒂周围携带部分深筋膜组织。血管吻合时保持血管蒂合适的长度和张力，避免过度牵拉或扭曲血管蒂部，血管蒂部缝合不要过紧，以避免发生血管危象。③切取较大面积皮瓣时应尽量选择小腿中、上段腓动脉穿支。④皮瓣供区切取宽度小于3.0cm可直接拉拢缝合，大于3.0cm应避免直接缝合，否则易导致伤口不愈合，建议取全厚皮片植皮。
综上所述，游离腓动脉穿支皮瓣具有血管解剖恒定、皮瓣血供可靠、厚薄适中等优点，是修复老年患者前足软组织缺损的有效方法。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
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