（二）病例分析
模拟口腔疾病的标准化病例，每个病例至少包括２种疾病。病例分析包括诊断、鉴别诊断和治疗设计。
1.龋病
①诊断方法:A视诊：黑褐色或白垩色，有无腔洞
B探诊：腔洞是否变软、酸痛、过敏，有无剧烈探痛
C温度刺激试验：
DX线:
E透照:
②诊断标准：A．浅龋：
●窝沟龋：色泽变黑，黑色色素沉着区下方为龋白斑，白垩色，粗糙
●平滑面龋：白垩色点或斑，可变为黄褐色或褐色斑点
鉴别诊断：
●釉质钙化不全：白垩色，表面光洁，可出现在牙面任何部位
●釉质发育不全：黄、褐色损害局部硬而光滑，病变对称
●氟牙症：白垩色至深褐色，对称，有地区性
B．中龋：黄褐色或深褐色，有主观症状，酸甜敏感，冷热酸痛，刺激痛
C．深龋：嵌塞痛，冷热及化学刺激进入龋洞后产生疼痛，且较中龋剧烈
鉴别诊断：
●可复性牙髓炎：冷测牙面时即出现一过性敏感，无自发痛
●不可复性牙髓炎：有自发痛，温度测验反应重，时间长，后期偶有轻度叩痛
●牙本质过敏症：对机械和化学刺激更敏感
③治疗设计：A．非手术治疗:药物治疗、再矿化治疗、窝沟封闭
B.手术治疗
2.牙髓炎：
①急性牙髓炎：
A.分类：急性浆液性牙髓炎、急性化脓性牙髓炎
B.疼痛特点：●疼痛性质：急性浆液性牙髓炎，呈放射性剧烈痛；急性化脓性牙髓炎，呈跳痛。
●疼痛时间：自发性、阵发性疼痛，夜间加重。浆液性，疼痛时间短，间隔时间长；化脓性，疼痛时间长，间隔时间短。
●温度刺激：浆液性，冷热刺激，疼痛加重；化脓性，热痛冷缓解。
●定位：均不能自行定位。
②临床体征：●患牙可查到深龋或非龋等引起牙髓病变的牙体组织损害。
●龋洞探诊多有剧痛，有时可探及小穿髓孔，并可见少许脓血流出。
●温度测验：患牙敏感或表现为激发痛，刺激去除后，疼痛持续一段时间；化脓期，热痛冷缓解。
●牙髓炎晚期，患牙有叩痛。
③鉴别诊断：●三叉神经痛：▲疼痛非常剧烈，似针刺、刀绞、电击。
▲有“扳机点”。
▲疼痛时间短暂，一般在几秒钟，很少在夜间发作。
▲温度刺激不引发疼痛。
●龈乳头炎：▲疼痛性质为持续性胀痛。
▲对温度测试的反应仅为敏感，一般不会导致激发痛。
▲对疼痛能定位。
▲牙龈乳头红肿、触痛明显。
●急性上颌窦炎：▲疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累且均有疼痛。
▲无牙体及牙周组织疾患。
▲上颌窦前壁有压痛，同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。
④治疗原则：●保存活髓：年轻恒牙的早期牙髓炎，可酌情选用盖髓术或活髓切断术。
●保存患牙：不宜保存活髓者，或保存活髓失败者和急性化脓性牙髓炎，宜进行根管治疗保存患牙。
●无菌、无痛原则：急性期应先行应急治疗，以缓解症状；尽量在局麻下进行治疗，以减轻患者痛苦。
●尽量保留牙体组织，恢复牙体的形态、美观与功能。
3.根尖周炎：
①急性化脓性根尖周炎：
A.诊断要点：持续性跳痛；骨膜下脓肿时，根尖部红肿明显，叩诊剧痛；粘膜下脓肿时，肿胀明显而局限。
B.鉴别诊断：●急性牙周脓肿：感染来源为牙周袋内病原物；牙周袋形成，袋口溢脓牙槽骨吸收，牙松动；有长期牙周炎史。
②慢性根尖周炎：
A.诊断要点：●X线片上根尖区骨质破坏。
●牙髓活力测试无反应。
●病史及牙冠情况。
B.鉴别诊断：●非牙源性的颌骨内囊肿：牙髓活力正常，X线片示根尖部牙周膜间隙与根周其他部位的牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。
4.慢性龈炎：
①诊断要点：自觉症状、牙龈色泽、牙龈外形、牙龈质地、龈沟深度、龈沟探诊出血、龈沟液量增多；龈缘附近牙面有明显的菌斑、牙石沉积。
②鉴别诊断：●早期牙周炎：附着丧失、牙槽骨吸收
●血液病引起的牙龈出血：血液学检查
●坏死性溃疡性龈炎：龈乳头和边缘龈坏死，有自发痛
●艾滋病相关性龈炎：游离龈呈明显的火红色线状充血带
5.慢性牙周炎：（早期牙周炎与牙龈炎鉴别）
早期牙周炎 牙龈炎牙龈炎症 有
牙周袋 真性牙周袋 假性牙周袋
附着丧失 有，探及釉牙骨质界 无
牙槽骨吸收 水平吸收：牙槽嵴顶吸收
垂直吸收：硬骨板消失 无
治疗结果
炎症消退，病变静止，已破坏的支持组织难以完全恢复正常 病变可逆，组织恢复正常
6.复发性口腔溃疡：
①轻型阿弗他溃疡：溃疡中央凹陷，基底不硬，周边有约1MM的充血红晕带，表面覆有浅黄色假膜，灼痛明显。
②重型阿弗他溃疡：弹坑状，周边红肿隆起，基底较硬，边缘整齐清晰。
③疱疹样阿弗他溃疡：直径小于2MM，小而多，散在分布于粘膜任何部位。
MjAU 癌性溃疡 结核性溃疡 创伤性溃疡 坏死性涎腺化生
年龄性别 中青年 老年 中青年 青少年 男性
溃疡特征 深在周边炎症周边整齐底部微凹有假膜 深或浅浸润周围硬
边缘不整齐底部菜花状 深在周围轻度浸润呈鼠噬状
底部有肉芽组织 深或浅周围炎症不明显边缘可隆起形态与损伤因素契合
底部平或有肉芽组织 深及骨面周围界限清楚充血边缘可隆起底部有肉芽组织
好发部位 口腔后部 舌腹、舌缘、口角、软腭复合体 唇、前庭沟、牙槽粘膜 唇、颊、舌、颊脂垫尖 硬腭、软硬腭交界
病理 慢性炎症 细胞癌变 郎汉斯巨细胞 慢性炎症 小涎腺坏死
全身情况 较好 恶病质、体弱 肺结核体征 好 弱或较好
自限性 有 无 无 无 有
7.口腔念珠菌病
①念珠菌性唇炎
②念珠菌性口角炎
③慢性粘膜皮肤白色念珠菌病
④念珠菌性口炎：●急性假膜型（雪口病）
●急性红斑型
●慢性肥厚型
●慢性红斑型
⑤艾滋病相关性白色念珠菌病：
鉴别诊断：●球菌性口炎：粘膜充血水肿明显，有成片的灰黄色假膜，表面光滑致密，易被拭去，遗留糜烂面而有渗血，区域淋巴结肿大，可伴有全身反应。
●白斑、扁平苔藓：为慢性病程，白色损害不能拭去。
8.牙外伤：
①牙震荡：
②牙脱位：A.部分脱位牙：局麻下复位，结扎固定4周术后3、6、12个月复查，若发现牙髓坏死，应作根管治疗。
B.嵌入性牙脱位：复位后2周应作根管治疗。不可强行拉出复位。任其自然萌出。
C.完全脱位牙：0.5小时内再植。
●根尖发育完成的脱位牙：复位及时，术后3-4周行根管治疗。2小时后才就诊的，在体外完成根管治疗，根面和牙槽窝刮治后，再将患牙植入，固定。
●年轻恒牙完全脱位：复位及时，不需拔髓。
预后：●牙周膜愈后。
●骨性粘连。
●炎症性吸收。
③牙折：A.冠折：●未露髓。
●已露髓：▲牙根发育完成者。
▲年轻恒牙。
B.根折：●根尖1/3：▲牙髓未坏死：夹板固定。
▲牙髓已坏死：及时进行根管治疗。
●根中1/3：复位，固定，牙髓坏死，行根管治疗，用玻璃离子粘固剂将钛合金桩粘固于根管中。若根尖部断块已去除，常插入钛合金根管骨内种植。
转归：▲断端由钙化组织联合，与骨损伤愈合相似。
▲结缔组织将各段分开，断面上有牙骨质生长，但不联合。
▲未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。
▲断端由慢性炎症组织分开，根端为活髓，冠端牙髓坏死。
9.智牙冠周炎:
①诊断：A.临床表现：●急性：患侧磨牙后区胀痛不适，进食、咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。局部可呈自发性跳痛或沿耳颞神经放射性痛。张口受限。
●慢性：轻度压痛，不适。冠周软组织发红，肿胀，相邻第二磨牙可有叩痛。
②鉴别诊断：●下颌智牙冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧龈瘘，应与第一磨牙根尖周炎鉴别。
●下颌第二磨牙根尖周炎。
●下颌第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤。
③治疗原则：●急性期：消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力为主。
●慢性期：不能萌出的阻生牙应尽早拔除。
10.颌面部间隙感染：
①眶下间隙感染（眶下蜂窝织炎）：
●诊断要点：▲多来自上颌尖牙等的牙源性感染，也可来自上唇或鼻侧的感染。
▲感染发生于眼眶下方，上颌骨前壁与局部表情肌之间。
▲局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑髓肿致睁眼困难。上唇肿胀，鼻唇沟消失。
▲上颌前牙前庭沟处红肿，常可查见病源牙。
②咬肌间隙感染（咬肌蜂窝织炎）：
●诊断要点：▲感染发生在下颌骨升支外侧骨壁与咬肌之间，主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的尖周感染。
▲以下颌角为中心的咬肌腮腺部红肿、疼痛；由于炎症刺激，咬肌处于痉挛状态，致使局部发硬、张口受限甚至牙关紧闭。
▲即使脓肿已经形成，早期时波动也不明显，且不易自行穿破，因此应及时切开引流。
▲若不能确定脓肿是否成熟，穿刺检查有助于诊断。若延误治疗，未能及时切开引流，致使感染扩散，可能引起下颌骨骨髓炎。
③下颌下间隙感染（下颌下蜂窝织炎）：
●诊断要点：▲感染发生在颌下三角区，临床上较常见。
▲多来自下颌磨牙的感染，亦可由颌下淋巴结炎引起，后者尤多见于小儿。
▲局部表现为颌下区红肿、疼痛，皮纹消失、皮肤发亮，下颌下缘可因肿胀而不明显。严重的颌下蜂窝织炎可蔓延至邻近间隙或颈部。
④口底多间隙感染（口底蜂窝织炎）：
●诊断要点：▲口底多间隙感染可由下颌牙齿感染、急性扁桃体炎、急性下颌骨骨髓炎或口底外伤继发感染而引起，较少见。感染侵犯口底多个间隙，是口腔颌面部严重感染疾病之一。
▲临床上分化脓性和腐败坏死性2种，后者病情更为严重。
▲一般指双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。炎症一般开始发生于一侧舌下或颌下区，以后迅速扩展至颏下及对侧。
▲当炎症波及口底各间隙时，双侧颌下及颏下区甚至上颈部广泛肿胀。头后仰，口半张。
▲口内可见口底肿胀、舌上抬、舌运动受限。病员语言、吞咽困难。如肿胀向舌根部蔓延，可压迫咽部、会厌而引起呼吸困难甚至窒息。
▲口底腐败坏死性蜂窝织炎主要由厌氧性、腐败坏死性细菌引起，病情发展迅速。
▲全身中毒反应严重，脉搏頻弱，呼吸短促，重者可出现体温不升、血压下降。局部肿、硬、皮色暗红，触诊可有捻发音。
鉴别诊断：▲化脓性淋巴结炎脓肿：◆局限于一个或多个淋巴结内。
◆皮肤表面无明显凹陷性水肿。
▲潴留性下颌下腺炎：◆一般无牙痛史。
◆皮肤表面无明显凹陷性水肿。
治疗原则：
（一）全身治疗：
①.改善机体状况、增强抵抗力，选用抗菌药物以控制感染。
②.首选药物为大环内酯类、头孢菌素类、喹诺酮类，用药剂量足够大。
③.用药1-2天后，病情未见明显好转者，应及时更换抗生素，或根据细菌培养结果和药敏试
验来调整抗生素。
④.也可根据辨证论治的原则给以扶正祛邪、清热解毒、消肿散瘀等中药。
（二）局部治疗：
①.切开引流：●眶下间隙感染：切开一般在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口，深达
骨面，向尖牙凹骨面分离，以达引流。
●咬肌下间隙感染：在下颌角下1.5-2cm处作与下颌骨平行的弧形切口，长
约3-5cm。分层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。然后向上暴露下颌骨下缘，避免损伤面神经下颌缘支及腮腺。切开下颌骨下缘处的咬肌附着，以长弯
血管钳紧贴下颌骨外侧向上分离引出脓液，放置引流条。
●颌下间隙感染：在下颌骨下缘约2cm处，作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，以血管钳分离引流。避免损伤面神经下颌缘支。
●口底蜂窝织炎：切口一般从一侧下颌下到对侧下颌下，必要时可作颏部辅助切口，逐层切开，切断部分口底肌肉打通脓腔，放置引流条。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如1%-3%过氧化氢或1：高锰酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅。
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