尹莉女士，首都医科医院超声医学科硕士研究生
郭瑞君先生，主任
20世纪80年代，因实时超声成像技术的发展及高频探头(3-17MHz)的应用，肌肉、韧带、骨骼、关节囊及外周神经等结构得以清晰显示，使应用超声技术有效评价肌骨系统成为可能。再加上其灵活性、实时性、可重复性、非创伤性、低价格性以及无放射性的优点，临床相关科室逐步集成了超声诊断肌腱、神经、肌肉、韧带及关节疾病的方法，并用于指导治疗，超声逐渐成为康复医学的重要工具。
一超声在关节疾病诊断中的应用
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肱骨外上髁炎
又称网球肘，是一种常见的肘部慢性疾病，主要由前臂伸肌腱反复微小损伤、撕裂所致。临床表现为肘外侧疼痛，休息或夜间加重，患侧手不能提重物，体格检查外上髁有固定压痛点。应用高频超声检查，伸肌总腱起点处肌腱较健侧或者正常人增厚，纤维结构不清，回声减低，提示肌腱损伤(如图1所示)；肌腱纤维的连续性中断，提示肌腱撕裂。肱骨表面平整，肌腱增厚回声减低但均匀多为急性患者，而肱骨表面不平整，有骨刺形成，肌腱内有钙化者常常提示为慢性损伤。肌腱损伤目前治疗主要是局部封闭疗法，效果好坏直接取决于封闭注射的位置，超声引导穿刺不仅可明确显示低回声区深度及范围，而且可清晰显示穿刺针位置，使治疗更确切。肌腱撕裂患者封闭治疗不仅无效，而且多次反复的局部注射又会加重肌腱的损伤，应手术治疗，超声可作为患者是否手术治疗的初选工具。部分患者非手术治疗后再次检查血流信号减少，同时伴有症状的明显缓解，这在患者急性期尤为明显，因而超声可作为观察非手术治疗患者的一项客观指标。
图1超声显示伸肌总腱内的局限性低回声(上)、钙化和纤维化(下)
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肩袖撕裂
肩袖由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌四个肌腱组成，从前、后、上3个方向像套袖一样包绕肩关节，是维持肩关节稳定的重要结构。肩袖撕裂常隐匿发生，主要表现为肩部疼痛和肩关节功能障碍。肩袖撕裂分完全性和部分性，超声诊断完全性肩袖撕裂的准确率93%，灵敏度57%~%，特异度41%~%；诊断部分性撕裂准确率54%，灵敏度41%~94%，特异度85%~94%。deJesusJo等认为，对于完全性和部分性肩袖撕裂的诊断，超声可以代替MRI明确撕裂部位，评估撕裂大小，并识别肌肉中的液性渗出和脂肪浸润。
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钙化性肌腱炎
主要累及冈上肌腱，约有50%病人可引起肩部的慢性疼痛及肩关节功能障碍，可持续数月或数年。病理主要为羟磷灰石在肩袖和肱二头肌腱内沉积。超声上钙化性肌腱炎肌腱内部的钙化灶可分为四型：Ⅰ型为弧形钙化，后方伴清晰声影(如图2所示)；Ⅱ型为碎片状钙化，伴或不伴声影；Ⅲ型为结节状钙化，后方无声影；Ⅳ型为囊状钙化，即囊壁钙化，而内部为囊性区域。碎片状、结节状和囊状钙化为病变的吸收期，与患者中、重度肩痛有关，超声上显示病灶血流较丰富；而弧形钙化被认为是病变形成期，一般患者无明显肩痛。
图2超声可显示肌腱内出现点状，片状或团块状强回声，后方常伴声影
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肩关节半脱位
是脑卒中后偏瘫患者常见并发症，多发生在软瘫期，如早期不及时处理，可能导致肩痛、肩袖损伤、肩手综合征等一系列并发症，严重影响患者上肢功能恢复及日常生活活动能力。因此，偏瘫后肩关节半脱位的早期诊断和动态评估具有重要的临床意义。超声作为一种测量工具在评估肩关节半脱位方面要优于传统的诊断方式，如触诊法和X线法。冯金法等对30例偏瘫后肩关节脱位的患者应用超声测量肩峰-大结节间距的方法评估偏瘫后肩关节半脱位的情况，提示超声与传统X线法结果具有高度的相关性(r=0.84,p0.01)，提示超声测量肩峰-大结节间距可用于偏瘫后肩关节半脱位的评估。
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髋关节脱位
MR是髋关节的检查最常用的方法，但检查操作时间长，价格昂贵，重复性差，不适合常规应用。近年的研究认为，高频超声检查不仅对于髋关节及其周边软组织病变有较高的识别率，能够清晰地显示髋部肌肉、肌腱、血管、神经、韧带等解剖结构空间层次关系，还能够实时动态地观察髋部肌肉肌腱韧带的运动情况，为髋部疾病的诊疗提供丰富直观的影像学信息(如图3所示)。一项对例新生儿行髋关节超声检查发现，发育性髋关节异常24例(2.32%)，其中Ⅱ型21例，发病率2.03%；Ⅲ型2例，发病率0.19%；Ⅳ型1例，发病率0.%，提示超声检查可作为新生儿发育性髋关节脱位筛查的首选方法。
图3冠状面超声图像，脱位的髋关节。股骨头(h)向外侧移位，骶骨岬(p)变平坦
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髌腱炎
是常见的膝关节慢性损伤，在运动员中发病率较高，且治疗困难，严重影响运动员的训练和成绩的提高，因此对髌腱炎的预防及早期诊断尤为重要。张志杰等通过应用肌骨超声对18例患有髌腱炎的运动员的髌韧带进行厚度及横截面积的测量并观察其形态学变化，发现肌骨超声可以快速、有效地评估髌腱炎，通过测量髌韧带形态学变化结合临床表现快速地做出诊断，并可有效地评估康复治疗的效果。
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类风湿性关节炎关节病变
是一种自身免疫性疾病，可引起单一或多个大小关节的损伤，其基本病理改变是滑膜炎。高频超声能较早发现滑膜囊积液，声像图上显示为无回声区。一组30例类风湿性关节炎患者高频超声与X线对滑膜增厚和关节骨破坏情况进行诊断，发现30例患者中，超声检出膝关节和指关节滑膜增厚的阳性率分别为77.5%和72.9%，X线基本观察不到滑膜的改变；膝关节超声检出骨破坏的阳性率为50%，X线仅有20%；指关节超声检出的骨破坏阳性率为44.3%，X线仅为16.7%，两者存在明显差异。超声检查对该病的早期诊断和判断疾病活动方面有着很好的应用前景。
二超声在肌腱、韧带损伤诊断中的应用
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肌腱损伤
超声检查能实时显示肌腱运动情况及其连续性,明确评估肌腱是否断裂及其损伤程度，发现轻微的早期病变，区分血肿、机化、炎症和脓肿，准确观测肌腱的厚度及滑动度及其与周围组织的关系，因此可以帮助治疗师制定针对性的治疗方案，避免盲目手术。笔者对例足踝部损伤患者的资料进行研究发现，30例经手术证实的跟腱断裂患者，术前高频超声确诊率%，且实时超声可检测损伤程度，指导临床正确处理，并能客观判断跟腱愈合情况。手部肌腱断裂术后的患者在康复治疗过程的不同阶段进行超声检测发现，超声能够较准确地判断肌腱粘连的部位、范围及粘连程度，能够评价术后综合康复治疗的效果。此外，超声对于瘢痕组织敏感性强，对肌腱硬化的诊断亦有优势。
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韧带损伤
韧带反复撕裂造成的部分断裂会伴有周围血管新生，CDFI可以直接显示内部结构。高分辨率超声可以将尺骨内侧远端韧带附着情况显示。MelvilleDM等的研究也证明了实时动态超声配合相关技术可以较精确诊断尺骨侧韧带撕裂。患者轻微活动配合使得局部细小裂沟更明显的显示，能明确检测出断裂的纤维。
三超声在肌肉、筋膜疾病诊断中的应用
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足底筋膜炎
由运动引起的足底的筋膜或肌腱发生的慢性损伤，是足跟痛最常见的原因，常见的症状为晨起下地时及活动过度时足跟疼痛，严重者甚至站立时亦有疼痛。目前对于足底筋膜炎的诊断主要依靠临床症状，影像学诊断主要有MRI和超声。但是二维超声对足底筋膜的早期病变显示不明显。剪切波弹性成像(ShearWaveElasticityImaging，SWEI)技术是近年来出现的无创评价软组织硬度的技术，有些早期足底筋膜的病变在二维超声图上还没有异常时，筋膜的弹性模量已经出现了变化。张立宁等的研究亦证实，SWEI可以定量评估足底筋膜的硬度，通过分析弹性模量的大小，更好地反映组织的病理特点。随着成像技术的不断改进和临床经验的积累，将为足底筋膜炎的诊断与治疗效果的评估提供更大的帮助。
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肌筋膜疼痛综合征
是一种常见的非器质性神经肌纤维的疼痛综合征，多见于颈部和腰部，由肌筋膜的痛性扳机点(MyofascialTriggerPoints，MTrPs)所诱发。MTrPs是位于骨骼肌纤维中可触及的紧张性索条上高度局限和易激惹的点，可呈激惹或潜伏状态。激惹MTrPs(ActiveMTrP)即A-MTrPs在非触诊时即可存在持续性疼痛，其疼痛的部位可位于或远离MTrPs。MTrPs的确定是治疗该病的关键，以往主要依靠体格检查及临床症状确定，但其可靠性一直备受争议。超声成像技术可从正常肌筋膜组织中区分出MTrPs，并使MTrPs及其周围组织可视化，为该病的诊断及治疗提供了客观依据(如图4所示)。
图4可见筋膜分层增厚(白箭头所示)和筋膜的部分断裂(黄箭头所示)以及疝入的脂肪团
四超声在神经损伤诊断中的应用
腕管综合征(CarpalTunnelSyndrome，CTS)是最常见的周围神经卡压性疾病，是由于正中神经在腕管内受到卡压而引起的大鱼际肌萎缩、肌力异常和正中神经支配区疼痛、麻木等感觉异常的综合征。虽然电生理检查被认为是其诊断的金标准，但它仍有10%~20%的假阴性，且电生理检查不能提供正中神经及其周围组织的解剖结构改变，不能为进一步明确病因和手术提供更多的信息。最新meta-分析显示，超声在诊断CTS的灵敏性及特异性上与电生理检查相当。AjeenaIM等最新研究显示，超声不仅是诊断CTS，而且是评估CTS严重性的有效手段。目前已有研究推荐将超声作为诊断CTS的首选工具。
五超声在评价骨质量和骨量特征中的应用
定量超声测量(QuantitativeUltrasoundMeasurement,QUS)是一种评估骨质量和骨量特征的方法，不仅可以测量骨质量及骨密度，还可反映骨小梁间距、连接线及排列方向，对预测骨折及骨质疏松风险具有一定的临床意义。与测量骨密度的标准方法之一的双能X线吸收法(DualEnergyX-RayAbsorptiometry，DXA)相比，超声具有安全、无电离辐射、经济等优势。虽然两者测量部位不同，但是测量结果相似，两种方法都可以检测骨量变化。QUS可以测量儿童的骨质量，其测量结果可反映骨材料的性质如密度、强度、弹性、微观结构等，能更全面地预测骨强度。
六超声在康复医学治疗中的应用
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肌肉痉挛
肌肉痉挛是由上运动神经元损害引起的运动失调，可导致疼痛、肌肉挛缩、活动受限等。与徒手及电刺激定位比较，超声更能准确评估肌肉厚度及注射的位置，使患者症状得到更好的改善。张丁等观察了连续超声结合牵伸治疗脑卒中或脑外伤后下肢肌痉挛的疗效，发现超声组腓肠肌痉挛MAS分级、踝关节AROM、PROM、VAS值、腓肠肌H阈值、Hmax/Mma值在治疗后均有明显改善(P＜0.05)，说明连续超声波结合常规牵伸治疗可以有效改善脑卒中或脑外伤后下肢肌痉挛。
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超声治疗骨折及骨性关节炎
在上世纪50年代Maintz等就发现低强度脉冲超声(LowIntensityPulsedUltrasound,LIPUS)对骨折愈合有促进作用。Mayr等总结了应用LIPUS治疗例骨延迟愈合和例骨不连病例，认为LIPUS为骨愈合提供了新的治疗方法。同时LIPUS能够明显的缓解患者关节局部疼痛，增加患处关节活动度，改善患处关节的功能，对骨性关节炎具有良好的治疗作用。
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超声治疗软组织损伤
超声波用于治疗慢性软组织损伤已有60余年的历史。近年来报道采用聚焦超声治疗慢性软组织疼痛，结果显示聚焦超声有较好的疗效。该方法主要是针对敏感压痛点进行治疗，将超声波聚焦于压痛点，针对软组织厚度的不同，采用不同的输出功率、聚焦深度从而达到治疗慢性软组织损伤、缓解疼痛的目的。聚焦超声起效快，疗效明显优于传统超声治疗。徐诚对慢性软组织损伤的例患者进行聚焦超声治疗效果的观察，发现其安全、有效，且重复多次治疗效果优于单次。
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介入超声治疗的应用
a.超声引导下注射类固醇激素治疗关节及软组织疾病
局部注射类固醇激素可以有效解决由退行性病变、外伤及炎症性关节炎引起的疼痛，超声引导可以确保药物准确注入病变部位，以免药物注入肌腱或腱膜内引起疼痛或造成其内部结构破坏。研究显示，由炎症或退行性病变引起的关节软组织病变，经超声引导定位注射后疼痛短时间即可消失；关节内类固醇注射几天后关节渗出减少，临床症状改善。对肩部伤病进行了超声引导下类固醇的局部治疗，亦取得肯定的疗效。
b.超声引导下注射肉毒毒素治疗关节及软组织疾病
肉毒毒素是由肉毒杆菌产生的一种嗜神经性细胞外毒素，最初被用于美容，目前在临床上已被广泛应用于治疗脑卒中后局部肌肉痉挛且效果显著。肉毒毒素可分为A~G7个型，A型是毒力最强和临床应用最常见的型别。A型肉毒素通过抑制神经肌肉接头处突触前膜的乙酰胆碱释放来抑制肌肉收缩以解除肌肉痉挛。最近的研究中发现，肉毒毒素在疼痛的治疗中具有良好的作用，国外有研究报道肉毒毒素应用于治疗顽固性膝关节骨性关节炎，在改善疼痛、治疗膝关节僵硬和功能障碍方面疗效显著。
c.超声引导下神经阻滞
(1)治疗脊椎小关节综合征
小关节是脊椎后侧成对的滑膜囊关节，由上一脊椎的下关节突和下一脊椎的上关节突所构成。脊神经后内侧支支配脊椎小关节、棘上韧带和棘间韧带。小关节是持续性脊椎疼痛的痛苦之源。临床上常采用小关节内注射，进行内侧支神经阻滞和内侧支神经松解术来诊断和治疗小关节源性的慢性疼痛。超声引导技术不仅能够辨认肌肉、韧带、血管、关节和骨性结构，还能观察到细小的神经,提高了神经阻滞的准确性并减少了并发症的发生。
(2)臂丛神经阻滞
臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，以往多采用盲穿进行，但臂丛神经靠近血管及胸膜，盲穿容易发生血管损伤及气胸。曹文[10]等对35例行上肢手术的患者行超声引导下臂丛神经阻滞及盲穿臂丛神经阻滞比较，发现超声引导下臂丛神经阻滞成功率为%，明显高于盲穿组的73.3%，差异具有统计学意义。而且超声引导下阻滞的区域大于盲穿组，并发症少于盲穿组。
d.超声引导下治疗钙化性肌腱炎
钙化性肌腱炎的药物保守治疗效果欠佳，解决肩关节疼痛及功能障碍的根本方法是清除钙化。超声引导下经皮穿刺抽吸，即使没有明显的钙化物质被抽出，也可明显减轻患者的疼痛(如图5所示)。可能与抽吸后肌腱内的压力减轻有关。FarinPU在超声引导下对肌腱钙化灶进行了经皮灌洗治疗，即向病灶内注射盐性溶液，使钙结晶逐渐消除，对58例患者共61个肩进行了治疗，经1年随访，发现74%的钙化点变小，(其中28%钙化点消失)，高于以往非超声引导下治疗方法，说明超声可作为钙化性肌腱炎治疗的有效辅助手段。
图5肩袖钙化性肌腱炎超声引导下的抽吸和捣碎治疗
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超声治疗对软骨细胞及肌细胞的影响
以往动物实验发现，低频脉冲超声对动物许多结缔组织疾病有一定的疗效，认为低频脉冲超声具有提高细胞内DNA和蛋白质的合成，改善细胞膜的渗透率的作用。Boopalan等用新西兰兔作为实验对象，实验组经过低频脉冲超声每天1h共6w处理后，发现兔膝关节软骨细胞数量比对照组数量明显增加。另一项实验应用低频脉冲超声对患有骨关节炎豚鼠进行的治疗，结果表明，经过超声治疗的豚鼠，软骨组织的厚度明显高于非治疗组。因此推测低频脉冲超声可能是一种治疗软骨病损的新方法。低强度脉冲超声波可促进小鼠骨骼肌成肌细胞的增值，抑制其分化，抑制老年鼠骨骼肌纤维化。这些研究可能为今后软骨及骨骼肌的损伤及修复开辟一条新的途径。
综上所述，自超声开始应用于康复医学以来，其应用领域不断扩展，已成为康复医学领域不可或缺的诊疗技术。相信随着人们对超声的深入研究、各类超声诊疗设备的开发利用，会使超声在康复领域发挥更大的作用。
参考文献：（略）
《世界康复工程与器械》杂志·12
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