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MRSA感染抗菌药物不会选先查这5张

时间:2019-4-30 13:02:08 来源:软组织感染

病例讨论

男，59岁，以「口渴、多饮、消瘦1月余，咳嗽、咳痰伴发热3天」入院。

既往有COPD病史。

入院体温39.4℃，葡萄糖定量试验9.5mmol/L，胸部CT提示双肺肺炎。急查血培养。

患者为慢性病人，存在ESBL等耐药风险。予哌拉西林-他唑巴坦钠经验性抗感染、胰岛素降糖治疗等，但症状无缓解。第4天，血培养回报MRSA，考虑为MRSA血流感染，播散到肺部。

问题来了

目前临床常用的抗MRSA药物有万古霉素和替考拉宁、利奈唑胺。对于这个病例，抗MRSA药物应该怎么选？怎么用？

适应证的区别

注：—：不存在该项；SSTI（skinandsofttissueinfection）皮肤和皮肤软组织；肺炎包括：院内获得性肺炎HA-MRSA及社区获得性肺炎CA-MRSA；CDI（Clostridiumdifficileinfection）：难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻。

Tips

1）对于MRSA肺炎，万古霉素与利奈唑胺是互为备选，不是互为替代。

）利奈唑胺说明书适应症并未包含骨关节感染，笔者认为可能与长疗程会造成高骨髓抑制发生率有关。IDSA年MRSA诊治指南（以下简称MRSA指南）推荐其用于人工关节感染和慢性骨髓炎（B-Ⅱ），但需监测血小板等。

3）利奈唑胺更适合治疗中枢神经系统MRSA感染，但缺乏大规模RCT试验的验证。

用法用量的区别

1）对于肝功不全患者。上述三种药物均无需调整剂量（利奈唑胺对于重度肝功异常患者无资料）。

）替考拉宁的剂量、血药谷浓度及达标率与临床疗效密切相关，足够负荷剂量的替考拉宁能快速达到目标谷浓度而快速起效，保证临床疗效。

不良反应比较

知识拓展

作用机制的区别

Tips

上述三种药物均只对革兰阳性菌有效，此外利奈唑还胺对非典型病原体、分枝杆菌有效。

药代动力学特点的区别

注：PB为蛋白结合率；Vd为表观分布容积。

Tips

1）上述三种药物均为时间依赖性，抗生素后效应PAE长。

）万古霉素肺组织浓度低是临床治疗MRSA肺炎失败率高达40%以上的原因之一。

小结

这三种药治疗MRSA感染效果良好，各有所长。

临床万古霉素应用时间较长，经验多，价格相对低廉，性价比高，因此万古霉素通常作为MRSA感染治疗的一线用药；但对初始治疗反应较差的患者，应及时更换其他抗MRSA药物。

多数临床研究报道，利奈唑胺与万古霉素针对MRSA感染的临床治愈率无明显统计学差异，但其价格相对较高，长期服用还可能引起骨髓抑制，耐药性不可忽视。

替考拉宁耳肾毒性低于万古霉素，但起效慢，故不能成为重症感染的一线用药。

因此，临床需根据患者的感染部位、感染严重程度、初始治疗效果及经济方面等因素，选择适合患者的抗MRSA药物，确保临床用药的经济、安全、有效。