结缔组织病（CTD）是以疏松结缔组织黏液样水肿及纤维蛋白样变性为病理基础的一组自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）等累及不同脏器系统的多种疾病。病因不十分清楚，病程长，病情复杂，常因多种并发症困扰，预后不良。淋巴结是机体发生免疫应答的主要器官，在CTD的免疫调节中发挥着重要的作用。目前认为１个月以下的婴儿的淋巴结一般不超过1cm，１个月以上的个体淋巴结肿大（LAP）的定义为：上肢＞0.5cm，宫颈＞1cm，腋窝＞1cm，颈深部/颈静脉胸锁乳突肌间隙＞1.5cm，腹股沟＞1.5cm。在一般的临床实践中，短径小于1cm的淋巴结通常被认为是良性的，正常的。常规胸部CT检查中发现CTD患者的LAP很常见，且部分患者在短期或中期随访时发生显著变化，以SLE和RA最为常见，但这一现象的明确临床意义未知，缺乏统一认识。
1.RA伴发LAP的临床及实验室特点
RA具有全身炎症反应、持续性滑膜炎、关节渐进性破坏的特点。在RA患者的临床过程中经常观察到LAP，其在不同报道中的总发生率是51%~82%，早期经肾上腺皮质激素治疗可迅速缩小。RA伴发的LAP一般发生于浅表淋巴结，最常见的部位是腋窝，锁骨上和颈部，但其他淋巴结也有可能受影响，其中腋窝ＬＡＰ发生率尤其高，据报道高达82%。RA的LAP一般为轻度到中度肿大，质地较软，但反复肿大则可变硬，且不能回缩,可活动，一般无痛感，但可有压痛，如发生在关节附近，则会影响关节活动，使举臂或行走等发生困难。LAP常与关节炎的严重程度相一致，呈全身性或局部性肿大，伴有脾肿大时易误诊为淋巴肉芽肿病或淋巴瘤。但淋巴结活检呈慢性炎症改变，可与之鉴别。
根据相关资料，LAP是RA的常见表现，通常与疾病活动性有关。还有报道证明，大多数不服用类固醇的风湿性关节炎患者都有腋窝LAP。在近期一项研究中，名RA患者有58例（43%）患有腋窝LAP，其中双侧为22.2%，单侧为20.7%。增大的淋巴结通常位于发炎的关节附近。手或上肢关节的炎症可经淋巴管引流到所属淋巴结，出现单侧腋窝LAP，且LAP病变程度与同侧上肢关节炎的严重程度相关。多变量分析显示腋窝淋巴结与局部疾病活动和血清学检查结果如血清Ｃ-反应蛋白（CRP）和免疫球蛋白IgG之间存在相关性。
2.RA伴发LAP的病理特征
对LAP的识别往往始于体格检查，或在影像学检查中意外发现。实验室对感染、恶性肿瘤和免疫学等病因的鉴别至关重要，但通常还需要病理诊断来揭示LAP的病因。大规模的研究提倡淋巴结活检病理作为一种金标准，以判断LAP的良性和恶性原因。
RA合并的LAP体积小者长径1cm，大者可达5cm，质地较软，切面呈灰红色，淋巴结皮髓质淋巴滤泡弥漫增生，生发中心活跃，有吞噬现象，淋巴窦闭合，滤泡间区细胞大量增生，有时可见卢棱小体，小血管增生，内皮细胞肿胀，壁内偶见拟淀粉沉积，血管周围有浆细胞包绕，偶有灶性坏死及多形核白细胞浸润，淋巴结内可检出类风湿性因子。
3.CTD伴发LAP的影像学特征
虽然CTD伴发的LAP在影像学上缺乏特异性征象，但影像学检查为其与淋巴瘤的鉴别提供了很好的依据。对肿大浅表淋巴结性质的准确判断意义重大，不仅影响治疗方案的选择，对疾病预后也有提示作用。目前，临床上评价淋巴结良恶性的影像学标准主要依据淋巴结的大小、形状、轮廓边缘以及有无中心坏死和包膜外侵袭等表现，其中淋巴结短径≥1cm是最主要的鉴别依据。超声检查因其简单易行常用来诊断浅表LAP。CTD患者的肿大淋巴结形态在超声下与其他良性病变的肿大淋巴结一般无差别，通常往往有一个椭圆形、脂肪性回声门，边缘没有坏死或软组织水肿。这些良性肿大淋巴结内部回声多呈髓质增宽、增强，皮质相对变窄，而恶性肿大淋巴结内部回声则反之。CDFI示良性淋巴结内血流较丰富、规则，多呈树枝状分布；而恶性肿大淋巴结内血流则多呈不规则紊乱血流信号。超声检查在LAP诊断中虽然重要，但通常仅限于纵隔或腹腔内的淋巴结。对于其他位置肿大淋巴结的判断，常常在成像时被发现，例如计算机断层扫描（CT）。在胸部及腹部常规CT检查中可以发现CTD患者的淋巴结一般呈轻度或中度肿大，边界较清楚，其内密度尚均匀，而恶性肿大淋巴结一般数目较多，部分伴有融合的征象。观察的这些淋巴结指标很少与患者的临床疾病过程相联系，其确切的意义不甚明了。
近年来，MR扩散加权成像（DWI）鉴别良、恶性病变成为研究的热点，是目前唯一能够观察活体水分子微观运动的成像方法。DWI是一种非侵入性的功能技术，对淋巴结的识别和鉴定具有重要的价值。它分析了正常和病理的淋巴结，并采用表观扩散系数（ADC）来判断淋巴结的性质。肿瘤转移性增大淋巴结和淋巴瘤的ADC值明显低于良性淋巴结的ADC值，此外有报道提出，转移淋巴结的ADC值显著高于淋巴瘤淋巴结。DWI有助于CTD等淋巴结病变的鉴别诊断，ADC值能够为定性诊断提供重要的参考，发挥辅助诊断作用。
4.鉴别诊断
淋巴结肿大是许多疾病的共有表现，任何抗原刺激都可导致淋巴结产生应答反应。因此临床上很多CTD患者并发的LAP并没有引起足够的重视，常常被忽视或怀疑感染性病变、恶性肿瘤等。分析多种资料，我们把主要的误诊原因归纳为以下几方面：①体格检查可能没有得到彻底的评估，因为LAP并没有包括在SLE的诊断标准当中；②皮质类固醇等的治疗能够非特异性地改善LAP，因此可能导致许多肿大的淋巴结未被及时发现；③LAP可能与疾病活动性有关。而CTD的临床表现复杂多样，易合并感染及肿瘤，常导致淋巴结病变的误诊。④CTD患者LAP的组织学检查一般均提示淋巴结反应性增生，缺乏特异性所见，这给鉴别诊断也带来了一定困难。⑤许多临床医师可能对CTD的认知不够充分。LAP可能是多种疾病的主要或次要表现，除了非特异性原因之外，恶性淋巴瘤、转移瘤、淋巴结炎、淋巴结结核等均可伴发LAP和发热。在鉴别诊断中，如果忽略了这点，必将延误诊断及合理的治疗。
对伴有LAP的CTD的鉴别诊断至关重要，因为淋巴结充当整个身体淋巴引流的过滤器，任何部位的淋巴结异常都有可能预示着其他良性或恶性病变。为了避免误诊，临床意识的提高可能是准确诊断的关键。淋巴结的特点、程度、大小、解剖定位和压痛可以提供有用的线索。对伴有LAP的CTD患者，详细的病史、彻底的体格和实验室检查、淋巴结活检以及相关的成像技术往往可以对鉴别诊断有所帮助：对伴有蝶形或盘形红斑、无畸形的关节炎或关节痛、反复口腔溃疡、光过敏、脱发以及神经精神症状的患者，尤其是育龄期女性，应警惕患有SLE；对有口干、眼干、严重龋齿的患者应警惕患有pSS；对LAP伴有长期间歇性发热、关节炎或关节痛、一过性皮疹、白细胞增高、咽痛、肝脾肿大、腹痛的患者，在排除各种感染、肿瘤等疾病的基础上，应考虑AOSD的可能；而对有雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、双手肿胀手指外观呈腊肠样并伴有血清学上极高滴度的抗核抗体（ANA）和抗RNP抗体的患者，应警惕MCTD的可能。此外为更好的避免延误诊断，还应尽早完善各项免疫学、影像学检查，从而对疾病做出准确判断。
在CTD的病程中可以观察到LAP，不同CTD的临床表现不同，但大多数的临床表现是特异性的，而影像学及病理无特异性。迄今为止，LAP也并没有被认为是这些疾病的诊断标准。尽管LAP通常被认为是疾病非特异性的特征，但大量研究和临床观察均表明，这种LAP可能与疾病活动存在相关性，因此需要仔细的评估，并对淋巴结肿大的相关疾病进行鉴别，尤其是影像学方面的鉴别。
文章来源：安苗，杨林，武柏林.结缔组织病伴发淋巴结肿大的影像、病理特征及临床意义.临床荟萃..33(9):-.
作者：安苗，杨林，武柏林医院
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