白癜风北京专科医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/瘿病是由于情志内伤、饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结节肿大为主要临床表现的病证。气滞痰凝壅结颈前是瘿病的基本病机，与体质因素密切相关。日久引起血脉瘀阻，以气、痰、瘀三者合而为患。其病位在颈前。病性初期多实，病久则由实致虚，尤以阴虚、气虚为主，或见阴虚火旺，以致成为虚实夹杂之证。本病相当于西医的甲状腺肿大及甲状腺功能亢进症。甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)，简称甲亢，指甲状腺的高功能状态，是一种自身免疫性疾病，不仅限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。本病多见于女性，男女之比为1:4—6，以20～40岁最多见。
一、病因病机
（一）、水土因素中医很早就认识到,瘿病的发生与水土居处有极为密切的关系。由于久居离海较远的山区,食溪谷之水,感受冷毒之气,使脾失健运,水湿不化,气血运行失常,聚而生痰,结于颈前,发为瘿病。
（二）、情志内伤忧思恼怒,情志内伤,也是形成瘿病的重要原因。由于情志调摄失宜,肝气失于条达,气机郁滞,津液不能正常的循行和输布,凝聚成痰,痰气郁结,壅于颈前而患本病。
（三）、体质因素妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系,常易因情志,饮食等因素，引起气郁痰结,气滞血瘀及肝郁化火等病理变化,故女性易患瘿病,另外,素体阴虚者,痰气郁滞后易于化火伤阴,导致阴虚火旺的病理变化,使病程缠绵。
二、诊断依据
（一）临床表现1、症状神经系统：易激动、精神过敏、舌和双手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时出现幻觉，甚至亚躁狂症，但也有寡言、抑郁者。患者腱反射活跃，反射时间缩短。
高代谢综合征：怕热多汗，皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热。常有心动过速、心悸、食欲亢进，但体重下降，疲乏无力。
心血管系统：心悸、气促，稍活动即明显加剧。重症者常有心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等。心动过速常系窦性，一般心率～次／分，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一。心律失常以早搏最为常见，阵发性或持久性心房颤动和扑动，以及房室传导阻滞等心律失常也可发生。心音增强，心搏动有力，心尖部第一心音亢进，常闻及收缩期杂音，偶闻舒张期杂音。心脏扩大和充血性心力衰竭多见于年长久病的男性重患。当合并感染或应用B受体阻滞剂时易诱发心力衰竭。可见收缩压增高，舒张压稍低或正常，脉压增大。消化系统：食欲亢进，体重却明显下降。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。甲状腺激素对肝脏可有直接毒性作用，可致肝肿大和谷丙转氨酶(ALT)增高。血液系统：可见周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命缩短，有时可出现紫癜。由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍，偶可引起贫血。
运动系统：主要表现为肌肉软弱无力，少数可表现为甲亢性肌病。生殖系统：女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳痿，偶见乳房发育。内分泌系统：肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，但在重症（如危象）患者中，其功能呈相对减退，甚或不全；垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)增多，血浆皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说明其运转和利用增快。2、体征（1）、甲状腺肿：多数有甲状腺肿大，为弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称，或肿大明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上、下叶外侧可闻及血管杂音并扪及震颤，尤以腺体上部较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征，但应注意与静脉和颈动脉杂音相区别。（2）、眼征：本病中有以下两种特殊的眼征：非浸润性突眼：又称良性突眼，占大多数。一般呈对称性，有时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致，主要改变为眼睑及眼外部的表现，球后组织改变不大。眼征有以下几种：①眼裂增宽（Darymple征）；②少瞬和凝视（Stellwag征）；③眼球内侧聚合不能或欠佳（Mobius征）；④眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落（vonGraefe征）；⑤眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）。浸润性突眼：又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者。主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。（3）、皮肤及肢端表现：少部分患者有典型对称性黏液性水肿，多见于小腿胫前下段，有时也可见于足背和膝部、面部、上肢，甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损。皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。少数患者可有指端软组织肿胀，呈杆状，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。（二）、理化检查1、甲状腺功能试验血清总甲状腺素(TT4)：在估计患者甲状腺激素结合球蛋白(TBG)正常情况下，T4的增高提示甲亢。血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：增高幅度常大于TT4。血清反T3(rT3)：甲亢时明显增高。
游离甲状腺素T4(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸T3(FT3)：FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，较TT4和TT3的结果更能正确地反映甲状腺功能状态。甲亢时明显高于正常，尤以FT3的增高更为明显。2、促甲状腺素(TSH)：低于正常。3、甲状腺摄I率：如摄碘率增高，3小时25%，或24小时45%（近距离法），峰值前移可符合本病，但宜作T，抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。4、T3抑制试验：正常及单纯甲状腺肿时第二次摄I率明显下降，达50%以上。本病及浸润性突眼患者中，TSH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代，且不受T，和T4所抑制，故在服用TTug每8小时1次，持续一周后，第二次摄13I率不被抑制或50%。此法对老年冠心病患者不宜采用，以免引起心律失常或心绞痛。5、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验：有兴奋反应为正常，如TSH接近于零，或用灵敏度较高的免疫测量分析(immunometricassay)结果TSH低于正常，且不受TRH兴奋，可提示甲亢。6、甲状腺球蛋白抗体(TGA)和甲状腺微粒体抗体(MCA)：在本病中TGA和MCA均可阳性，但其滴度远不如桥本甲状腺炎时高。在通常情况下，甲亢患者T3、rT3和T4血浓度增高，尤其是FT3和FT4更为可靠，T3的升高较T4为明显，因而在早期时，T4尚未增高超过正常时，T3和rT3已有明确增高。TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到。（三）、诊断要点1、具有甲亢典型症状及体征患者。2、血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)升高。血清促甲状腺素(TSH)水平降低，且对促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验无反应。3、甲状腺摄”1I率升高（3小时25%；24小时45%），高峰值提前（3小时的摄13l率为24小时的80%以上），T3抑制试验阴性（不能抑制）。4、免疫学检查：甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(MCA)的阳性率和滴度可升高，甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性。5、瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为最基本的临床特征，多发于女性。望诊和切诊对于本病的诊断有重要作用。颈前肿块，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节?6、早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。7、多发于女性，常有饮食不甘、情志不舒的病史.发病呈现一定的地区性。（四）、鉴别诊断1、瘰疬：瘰疬亦会在颈项部岀现肿块，需要加以鉴别。瘿病的肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的患病部位是在颈项的两侧，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等。2、消渴：瘿气之阴虚火旺致多食易讥与消渴类似。瘿病颈前肿大，或伴有烦热多汗、急躁易怒、眼球突岀等症；消渴颈前无肿块，无突眼，有多饮多尿等症，且尿中有甜味。3、瘿痈：有急性发病史，颈前肿块增大变硬，有压痛，常伴发热、吞咽疼痛等全身症状。
三、辩证论治
瘿病的各种证候之间有一定的关系。气郁痰阻，痰结血瘀，阴虚火旺.可逐步发展而成。治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治法。瘿肿质地较硬及有结节者，应配合活血化瘀。火郁阴伤而表现阴虚火旺者，则当以滋阴降火为主。
（一）、气郁痰阻证（瘿囊）证候：颈前结块肿大，弥漫对称，边缘不清，肿块一般光滑、柔软。病程日久者可扪及结节。肿块大小程度不一，大者可如囊如袋，由颈部下垂胸前。急躁易怒，重可胸闷、憋气、咳嗽或吞咽困难。治法：理气化痰，消瘿散结。
方药：昆布丸合四海舒郁丸。
昆布10g,海带10g,海藻10g,海螵鞘15g,海蛤壳30g,陈皮6g,香附10g,法半夏10g,夏枯草30g，郁金10g,香附10g,柴胡10g，枳壳10g，莪术10g,三棱10g,丹参15g，桔梗10g,牛蒡子10g,木蝴蝶10g,射干10g，桔核15g，荔枝核15g。（二）、痰结血瘀证（瘿瘤）证候：颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，大小多如核桃，质常较硬，肿块可随吞咽动作上下；病情严重者，肿块迅速增大，质坚硬，表面高低不平，并且活动性减小；胸闷不舒，烦热，苔腻，脉弦或弦细。治法：理气化痰，活血化瘀，消瘿散结。方药：海藻玉壶汤加减。昆布10g,海带10g,海藻10g,陈皮6g,法半夏9g,浙贝母12g,连翘10g,当归10g,川芎10g，郁金10g,香附10g，夏枯草30g,牡丹皮10g，玄参12g，三棱10g,莪术10g,丹参12g，露蜂房10g,山慈菇9g,半枝莲30g，黄芪30g,白术15g,茯苓12g,山药30g，桔核15g，荔枝核15g。（三）、阴虚火旺证（瘿气）证候：颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑、无结节、无根，可随吞咽动作而活动。烦热心悸，失眠，自汗，急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，多食易饥，甚至消瘦、乏力、月经量少、闭经,或阳痿，舌质红，脉弦数或细数。治法：养阴清火，化痰散结。方药：二冬汤合消瘰丸加减。天冬10g,麦冬10g,北沙参15g,天花粉15g,黄芩10g,知母10g,玄参12g,牡蛎30g（先煎）,浙贝母10g,丹参12g,生地黄10g,炒酸枣仁12g,夜交藤15g，夏枯草30g,牡丹皮10g,蒺藜10g，石决明30g,钩藤15g,石膏12g黄芪10g,山茱萸10g,熟地黄10g,枸杞子10g,制何首乌10g，桔核15g，荔枝核15g，甘草6g。四、临证权变
虚风内动,手指颤抖者,应加用石决明、钩藤、白蒺藜、白芍、牡蛎平肝熄风；胃热内盛,多食善饥者,加生石膏、知母清泄胃热；脾胃气虚,纳差便溏者,加白术、茯苓、淮山药健脾益气；久病正气耗伤,精血不足而见消瘦乏力,妇女月经量少或闭经,男子阳萎者,应酌加黄芪、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌补益正气,滋养精血。
瘿病的治疗主要应通过内服药取效,决不可轻易在局部施用刀针。但对于瘿肿巨大,内治效果不理想者,也可考虑结合外科手术治疗。
五、调护
（一）、病人应保持心情舒畅勿郁怒生气，以防疾病的复发或加重。
（二）、饮食应总肥腻、肉类食物香燥，辛辣之品。
（三）、治疗中应注意观察瘿肿的大小及软硬变化，以及早判断疾病的顺逆。
六、应用例案
例一、陈XX,女，29岁。以颈前肿大一年余，伴自汗，心悸住院。一年前患者发现颈前肿大，当时未介意。半年后，颈肿逐渐明显，且出现两目发胀，心悸，头晕易汗，经期先后不定，经xx医院确诊为“甲状腺机能亢进症。”住院治疗一个半月，转请中医诊治。现患者颈部中度肿大，质软，无根。苔薄黄，脉弦数。此乃瘿气，因情志内郁，气滞痰凝致病，但日久化火，阴血耗伤，故治当平肝软坚，滋养阴血。
处方：昆布10克、藻10克、山甲珠10克、贝母6克、小蓟10克、山慈菇10克、元参10克、远志10克、大力子10克、茯神10克、柏子仁10克、夏枯草10克、三七3克，研粉二次冲服。
二诊：上药服十六剂，心悸好转，脉搏每分钟不越百至，汗出渐少，颈间舒畅，已不堵闷。
处方：草决明10克、海藻10克、生牡蛎12克先煎、生龙骨12克先煎、石决明20克、昆布10克、山甲珠10克、生鹿角15克、远志10克、夏枯草10克、龙眼肉10克、茯神10克、浙贝母6克、山慈菇10克、小蓟10克、黑玄参10克、三七粉3克，分二次冲服
三诊：前方已服二十七剂，中间曾停药数次观察。停药时症状有反复，故拟丸方缓图，以冀巩固。
处方：生龙齿60克、淡昆布30克、苦桔梗15克、山甲珠30克、大小蓟30克、润元参30克、川当归30克、柏子仁30克、旱三七15克、杭白芍30克、仙鹤草60克、桂圆肉30克、淡海藻30克、浙贝母30克炒远志30克、生牡蛎60克、白人参15克、夏枯草30克
共为细末，炼蛮为小丸，每日早，晚各服10克，白开水送。（《施今墨临床经验集》）
按：本例医者根据病人颈前肿物形态及头晕，心悸，易汗月经先后不定、脉弦数等证，诊为瘿气病（肝火旺盛型），治疗除以海藻、昆布、甲珠，三七化痰活血软坚外，又换用了玄参夏枯草、小蓟等养阴清热药，故收效较速。继以丸药巩固疗效，以期根治疾病。
文献摘录
《诸病源候论?瘿候》:“瘿者由忧恚气结所生,亦由饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成之。”
《大平圣惠方?瘿气咽喉肿塞》:“夫瘿气咽喉肿塞者,由人忧恚之气在于胸膈,不能消散,搏于肺脾故也。咽门者,胃气之道路;喉咙者,肺气之往来。今二经俱为邪之所乘,则经络痞塞,气不宣通,故令结聚成瘿,致咽喉肿塞也。”“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿、是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情、情之所至,气则随之,或上而不下,或结而不散是也。"
《外科正宗?瘿瘤论》:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”“但结成形者,宜行散气血。已成无痛无痒,或软或硬色白者,痰聚也,行痰顺气,已成色红坚硬,渐大微痒微疼者,补肾气,活血消坚。,”
《杂病源流犀烛?瘿瘤》:瘿瘤者,气血凝滞,年数深远,渐长渐大之症。何谓瘿,其皮宽,有似樱桃,故名瘿。亦名瘿气,又名影袋。”
主编：郑伟达
副主编：郑发榕
校对：郑东英
郑伟达教授出诊时间，()
慈爱众生丹心济世大国良医郑伟达教授
郑伟达副主委参加第25届全国肿瘤防治宣传周暨闽日肿瘤防治与康复宣传系列活动
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