您现在的位置：软组织感染 >> 疾病症状 >> 正文

止痛药物疗效不佳这些微创介入治疗你必须知

时间:2020-10-26 13:53:04 来源:软组织感染

肿瘤患者常受到癌痛困扰，口服药物治疗是最基本的手段，需贯穿于全程治疗，除了阿片类、非阿片类、非甾体类镇痛药物，还会用到镇静、助眠、解痉、抗焦虑抑郁的辅助药。

但是临床上有一些难治性癌痛患者，使用口服药物效果不佳，或者不良反应难以耐受。此时可应用非药物疗法，既可以作为药物止痛的有益补充，又可两者联用增强疗效。

随着对疼痛治疗的探索不断深入，微创介入治疗成为解决这个难题的可替代选择，目前成熟的技术包括以下几种：自控镇痛技术、神经阻滞及毁损、脊髓电刺激、经皮椎体强化技术、放射性粒子植入术、鞘内泵植入术等。

自控镇痛技术

患者自控镇痛泵技术（PCA）最常用于术后镇痛，其实也可以用于癌痛治疗，除了常见的静脉PCA，还有皮下、鞘内、硬膜外、区域神经阻滞等多种使用途径，可显著缓解疼痛程度，明显改善癌痛病人的生活质量，而且安全性比较高。

适用

1.癌痛病人阿片类药物剂量滴定；

2.爆发痛频繁；

3.胃肠道功能障碍的癌痛病人；

4.临终关怀的镇痛治疗。

禁忌

1.年龄太小或者太大影响疼痛评估；

2.精神异常或者不愿配合使用；

3.自身无法控制镇痛泵按钮（相对禁忌），可由家属或医护操作。

要点说明

目前常用的药物为吗啡、氢吗啡酮、芬（舒芬）太尼、羟考酮等，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂，其中羟考酮禁用于鞘内注射；另外用时注意预防镇痛泵导管堵塞或者脱落，避免产生过度镇静作用。

神经阻滞及毁损

治疗疼痛的常用技术。神经阻滞主要在神经周围注射局麻药，神经毁损是通过化学或物理的方法在影像技术的引导下破坏神经组织，使感受器的蛋白变性，阻断或者改变疼痛信号传导而起到镇痛作用，躯体神经和内脏神经都可以毁损。

常见的毁损方法有物理毁损（例如射频热凝、冷冻消融、高强度聚焦超声等）和化学毁损（例如乙醇、苯酚、亚甲蓝等）。其中射频热凝较为常用，原理是射频仪发出高频电流，使靶点组织内离子运动摩擦产热，以热能毁损组织和神经。

适用

神经病理性疼痛为主的难治性癌痛。

禁忌

1.穿刺部位皮肤及软组织有感染；

2.凝血功能异常，有严重出血倾向；

3.精神或心理严重异常；

4.穿刺路径可能存在肿瘤侵袭；

5.不能配合治疗或做出相应体位。

要点说明

神经毁损用于癌痛治疗，而神经阻滞一般多用于诊断性治疗，不建议长期反复使用。

射频热凝的优势是使神经快速死亡以及消融范围和温度的可控性，但不能实时观察到消融区域，推荐用于胸节段神经，颈腰骶由于涉及肢体运动神经，应该慎用。苯酚浓度在5%～6%的时候副作用最小，为了使其在局部组织内有限扩散，常和甘油合用；另外苯酚不能用于周围血管较多的腹腔神经丛毁损；乙醇存在神经及周围组织炎的风险，用于神经毁损的时候需要慎重选择。

脊髓电刺激（SCS）

神经调节的方法有很多，癌痛治疗中主要用脊髓电刺激（SCS）和经皮神经电刺激，SCS是不依赖药物的「绿色」止痛疗法，在硬膜外置入刺激电极，作用于疼痛区域相对应的脊髓节段，通过调节脊髓水平的疼痛信号缓解疼痛。

适用

其他治疗不能充分控制的难治性癌痛，癌痛部位相对固定。

禁忌

1.装有起搏器；

2.穿刺部位感染或全身感染；

3.凝血功能异常或出血倾向；

4.精神异常不能配合；

5.诊断不明确。

要点说明

脊髓电刺激植入费用比较贵，手术前需要和病人做好风险和费用沟通；装置的测试电极和临时电极仅用于测试，成功后才置入永久电极和刺激器。

经皮椎体强化技术

脊柱转移瘤可发生溶骨性破坏，重者出现椎体压缩性骨折，导致病人持续的腰背痛和神经功能受损，经皮椎体成形术（PVP）和球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是强化椎体的标准微创技术，将液态骨水泥注入后除了有固化稳定作用，骨水泥的热效应还可烧灼肿瘤组织和邻近神经，缓解疼痛。

适用

1.恶性肿瘤所致的椎体疼痛，存在骨折风险；

2.影像学证实有症状的椎体骨折和溶骨性病变，且椎体高度无明显变小；

3.骨转移放疗后疼痛仍不能缓解。

禁忌

1.对骨水泥或造影剂过敏；

2.椎体压缩性骨折程度大于70%；

3.有脊髓压迫；

4.存在成骨性骨转移；

5.骨折碎片后凸入椎管严重或者硬膜外肿瘤明显侵犯椎管（相对禁忌）。

要点说明

PVP是治疗椎体压缩性骨折后疼痛非常有应用价值的辅助手段，一次治疗不建议超过3个椎体；如果骨皮质不完整，有骨水泥泄露的风险，如果漏到周围间隙，会造成新的疼痛，如果漏到椎管，严重时可压迫脊髓。

放射性粒子植入术

放射性粒子是一种低能量的人工放射性核素，在影像设备的引导下植入瘤体，释放γ射线和软Ｘ射线杀灭肿瘤细胞，其有效辐射半径约17ｍｍ，半衰期60.2天，能够持续抑制肿瘤生长。

适用

1.肿瘤浸润的神经丛/干；

2.溶骨性骨转移，肌肉、软组织、淋巴结转移。

禁忌

1.空腔脏器；

2.和脊髓区域临近；

3.既往有外照射治疗史（相对禁忌）；

4.肿瘤侵及皮肤形成溃疡或者侵及脊髓或大血管（相对禁忌）。

要点说明

局部不良反应发生较多，全身性并发症很少，对于病灶边界不清的，建议植入粒子后加外照射，植入时与脊髓的距离应大于1cm，术后要即刻进行质量验证。对于存在恶病质、一般情况差、生存期小于2月的病人不推荐使用。

鞘内泵植入术（IDDS）

鞘内药物输注初期就应用于癌痛的治疗，IDDS和全身用药相比，允许医生使用较低剂量的止痛剂，镇痛药物用量小自然不良反应发生更少，不仅能够有效缓解癌痛，还能改善生活质量，延长病人生存期。

适用

1.采用多模式治疗方法后癌痛控制不佳；

2.无法耐受阿片类药物不良反应。

禁忌

1.穿刺部位感染或者全身感染；

2.凝血功能异常；

3.脑脊液循环不畅通或者椎管内转移（相对禁忌）；

4.血流动力学不稳定；

5.精神异常。

要点说明

一线药物为吗啡、氢吗啡酮，严重的不良反应包括呼吸抑制、过敏反应、导管污染，另外应熟练掌握IDDS装置的使用细节，避免因使用不当导致撤药。

选择合适的病人、时机、止痛药物是获得良好效果的关键，首先是严格把握适应证和禁忌证，不可过度使用，使用前需要完整评估患者受益情况和患者意愿，手术费用高也是需要考虑的重点。

微创介入技术的成熟应用为医生增加了更多解决难治性癌痛的可替代选择，微创介入技术针对性强，止痛效果更好，是未来难治性癌痛发展的重要方向。此外在临床应用中要严格掌握适应症和禁忌症，更注重细节的的个体化治疗才能让病人获得最佳受益。