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手术治疗锁骨骨折必须考虑到患者及骨折的双重影响因素，今天我们就来全面的了解一下上肢切开复位接骨板内固定治疗移位的锁骨骨折的手术技巧。
适应证
开放性骨折
骨折同时合并有上肢的神经血管损伤
锁骨骨折合并胸锁关节脱位
年轻患者锁骨中段骨折完全移位，特别是短缩移位
有移位的锁骨外1/3骨折
累及肩锁关节的锁骨外1/3骨折
合并移位的肩关节盂骨折(漂浮肩)
手术的相对禁忌
依从性差
高龄(60岁）
内科合并症，尤其是糖尿病
酒精成瘾者
前期做过放疗
皮肤/软组织条件不佳
检查/影像
检查覆盖的皮肤及软组织是否有缺损、陈旧性瘢痕及旧的切口。
测量从胸锁关节到肩锁关节锁骨损伤的长度，并在临床和影像学检查时与对侧没有损伤的锁骨相比较。
认真记录上肢神经血管检查的结果，以排除术前损伤。
从获得的锁骨前后位及头向0°位的影像结果中评估骨折形态。
▲前后位的影像学检查显示了完全移位的锁骨中段骨折，断端移位明显并有旋转。
外科解剖
锁骨是维持肩与胸廓正常关系的前方稳定结构。
锁骨是全骨弯曲的“S”形骨。
锁骨下静脉和臂丛神经从锁骨的后方及后下方、喙突下方通过锁骨区进入上臂。
肺尖位于锁骨的后方及后下方。
在浅层，锁骨上中间神经的皮支支配锁骨中1/3的前上方区域。
▲锁骨
胸锁关节为可动关节允许在水平位及垂直位活动，以及相对于胸骨柄有0°~40°的旋转活动，并依靠关节囊维持其稳定性。
肩锁关节是一个平面关节，允许有相对于肩峰将近0°的旋转活动。通过关节囊、囊内的韧带以及喙锁的锥状韧带、三角韧带维持关节稳定性。
加在一起，这些关节允许锁骨在垂直面向上、向下运动60°，在水平面向前、向后运动0°，旋转40°。
治疗方案
移位性锁骨骨折的治疗方法包括：切开复位内固定，休息位悬吊固定。
手术治疗锁骨骨折的方法中，切开复位内固定在维持长度和防止旋转等方面优于髓内固定。
非手术治疗：在休息位下进行患肢的悬吊固定。
如果8字细带不适当的应用可能导致臂丛神经症状，对骨折的预后没有影响。
手术技巧
体位
最好使用全身麻醉。
患者采用沙滩椅体位、用脚踏板帮助支撑患者身体重量，用安全带绑住膝关节，防止膝关节屈曲。
在肩胛骨的后内侧下方放置垫子。
锁骨术区消毒并铺儿科剂腹手术单盖住上臂。
手术侧的上臂可以不盖手术单，但是这个步骤并不是必须完成的。
在经济条件允许的情况下可以使用肩关节体位架，如使用特耐肩关节手术床。
▲患者体位：沙滩椅体位
入路/显露
沿着锁骨前上缘进行显露。
以骨折断端为中心做长5~10cm切口。随着经验的逐渐丰富，切口越小越好。
▲手术切口
在皮肤上进行标记，尽可能将锁骨上神经的浅支显露并保护。
在皮下组织层进行适当分离，帮助显露骨折断端。
筋膜层及骨膜层常常受到破坏，筋膜层及骨膜层的缺损通常位于内侧，所以向外侧、前方及后方分离软组织皮瓣能够更好地帮助显露和观察骨折断端。
手术器械通常可以使用对软组织干扰较小，已经预弯的解剖接骨板。用于骨盆重建的接骨板强度较小，尤其对体重超过70kg的患者。粗大的直型加压接骨板通常强度太大。
骨折复位与固定
暴露骨折断端，清除骨折断端间的血肿及软组织。
在克氏针帮助下复位骨折断端或者蝶形骨块，用拉力螺钉垂直于骨折线固定骨折断端(如果可能)。
▲术中复位图片
为了固定骨折块，沿锁骨上缘放置一片预弯的、低切迹锁骨接骨板，并使用适当长度的螺钉固定以帮助接骨板与锁骨贴合。
▲术中图片
在骨折的两侧至少需要6枚皮质骨螺钉及1枚拉力螺钉，或者总共8枚皮质骨螺钉。
▲示意图
接骨板选择：
预弯的解剖接骨板能够帮助治疗锁骨骨折，可以选用各种长度及形状的接骨板。
外侧1/3的骨折和包括肩锁关节在内的关节内骨折如果骨折远端的长度不能够使用预弯的接骨板治疗时，可以尝试使用肩锋下钩接骨板。
骨盆重建接骨板可以用于固定体重较轻的患者(70kg以下)。
关于锁骨接骨板应该放置在锁骨上方还是前下方还是采用髓内钉固定技术的争议仍在继续。
作者推荐使用预弯的低切迹解剖接骨板放置于锁骨上方，这样能够更加直接显露骨折断端，以利于骨折复位，并且接骨板固定能够提供最大程度的轴向稳定及旋转稳定性。
评估骨折固定的稳定性。
进行伤口冲洗及瓦氏动作试验，以评估胸膜的完整性。
双层缝合关闭筋膜层及皮肤层。
▲伤口闭合
要点与注意事项
在肩胛骨下面垫枕可以帮助锁骨骨折复位，也帮助肩部及外侧骨块向外侧移位，从骨折断端移开。
调整头部和气管插管的位置尽量远离术区更易于锁骨的显露。
用绑带将前额固定能够更好地稳定头部的位置。
将患者头部及气管插管的位置置于不影响手术操作的位置，以有利于完成手术过程中的钻孔，攻丝和螺钉的拧入。
锁骨上方入路可以在不做软组织过度剥离的情况下清楚显露骨折。
双层缝合关闭切口，能够很好地将软组织覆盖内植物及骨折断端，从而减少感染发生率，即便是皮肤发生感染，内植物表面仍然有软组织覆盖。
对肩部和骨折外侧部施加向后的力有助于使骨折恢复原来的长度。
复位钳固定远、近端骨块也有利于恢复锁骨的长度。
仔细分离骨折块，尽量保留软组织的附着，在复位时尽量防止骨折块上的血管被完全剥离。
在锁骨骨折块的下方分离时要十分小心，防止损伤肺尖、锁骨下血管及臂丛神经。
双层缝合关闭切口帮助更好完成软组织对接骨板、骨折断端的覆盖。
堵鼻鼓气法(瓦氏动作，Valsalvamaneuver)可以为术中气胸的出现提供证据，但是不作为保证。术后如果患者出现呼吸道症状则需要进行胸部Ⅹ线检查(非常罕见)。
很多患者会在锁骨下区域出现麻木，这是由于锁骨上神经受到牵拉或损伤所致，患者在术前就应被告知出现这种情况的可能性。
神经的症状会随时间逐渐消失，也会有极少数的患者出现神经瘤。
早期过度锻炼以及患者不配合治疗有可能导致固定失败。
术后护理及预后
术后伤口放置引流管，上臂吊带保护于舒适的位置。
术后影像学检查进行骨折复位及固定评估并进行记录。
▲术后影像学检查
术后周对患者进行第一次随访，让患者开始功能锻炼。术后6周，影像学检查认为合适的情况下逐渐增加锻炼的强度。
8~1周后开始进行运动。
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