病例分享不规则毛霉致原发性皮肤接合菌

本文来自中华检验医学杂志中华检验医学杂志,,38(02):-.

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接合菌病是一种侵袭性真菌感染性疾病，原发性皮肤接合菌病(primarycutaneouszygomycos，PCZ)则是一种较少见的接合菌病，易感染免疫受损患者如中性粒细胞减少症、糖尿病或接受移植患者，PCZ往往为局部侵袭性疾病，进展相对快速，通过组织病理学可以观察到它通常侵犯皮肤及周围血管组织。由于培养较易忽略且鉴定难度大，我国该类真菌引起的感染病例报道较少，笔者近期发现1例嗜铬细胞瘤患者手术后切口感染不规则毛霉病例，报道如下。

一、对象与方法

1．对象：

患者女，44岁。因"上腹痛伴左背痛半月"于年2月5日来青岛大学医学医院就诊。

2．入院检查、外科手术治疗及并发感染经过：

患者发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚；B超检查示"左上腹占位"CT检查为"胰体尾占位"以"胰腺肿瘤"收入院。入院后完善各项检查，血生化淀粉酶U/L，WBC4.74×/L。肝胆胰脾增强(64排)影像诊断：胰腺体尾部囊性实性占位，于年2月8日行腹膜后肿瘤切除术，术后病理示胰腺腹膜后病变符合嗜铬细胞瘤伴出血。术后予以抑酸保肝抗感染补液对症治疗，应用头孢哌酮舒巴坦静滴3次/d，每日伤口消毒换药1次。年2月15日发现刀口上段感染，刀口处软组织出现白死斑点，并有黏性分泌物渗出，见图1。采集分泌物行细菌培养并直接涂片检菌后予以特定电磁波治疗器神灯热疗，双氧水、安尔碘冲洗。

图1嗜铬细胞瘤患者术后第7天左腹部切口。感染化脓，皮下可见脂肪液化，白死斑点，周围红肿

图2切口周围坏死组织病理切片。光镜下可见粗大无隔飘带状丝状真菌菌丝(HE染色×)

3．实验室检查：

年2月16日涂片结果为可见丝状真菌菌丝后取刀口周围坏死组织送病理，病理结果为可见丝状真菌菌丝，见图2；并再送培养，年2月17日培养为丝状真菌生长送大连宝生物公司测序鉴定并行药敏试验。

二、结果

1．真菌培养及鉴定结果：

35℃培养24h后，将培养物点种沙氏培养基于30℃培养48h后，菌落呈白色棉花状，且隐约有黑色色素产生，见图3。直接10%KOH压片显微镜下可见宽大，带状，较少分隔，直角分支菌丝，圆形顶囊可见但未见分生孢子梗图4、图5。根据上述菌落特点和镜下观察菌丝及孢子特点，将该真菌初步鉴定为接合菌某属，两次培养结果均为此菌。

图3SDA培养基上不规则毛霉25℃生长48h菌落。菌落呈白色丝绒状

图4不规则毛霉SDA培养基上25℃生长48h后10%KOH直接压片。光镜下可见飘带状、少隔、直角分支菌丝　×

图5不规则毛霉SDA培养基上25℃生长48h后乳酸棉酚蓝染色涂片，光镜下可见本菌的典型孢子囊　×

2．分子生物学鉴定：

将该菌进行5.8SrRNA基因序列扩增及测序，测序结果GenBankblast比对为不规则毛霉。

3．药敏结果：

由于接合菌对伏立康唑天然耐药故只做两性霉素B药敏试验，试剂采用YeastOne(CE)(Part#YO10)(美国赛默飞世尔公司)结果为0.25mg/L。

4．转归：

年2月17日临床在收到培养结果后，重新打开伤口，采用TDP神灯热疗，双氧水，安尔碘冲洗后，两性霉素B局部湿敷。年2月20日伤口分泌物渗出减少，停用两性霉素B局部湿敷，消毒换药后再次缝合，刀口下置抗负压管引流。年2月21日查房患者饮食可，无腹痛腹胀，体温37.3℃，血压96/60mmHg(1mmHg＝0.kPa)，切口引流黄色液体25ml，切口重新缝合处无红肿渗出，切口左侧约1cm长度局部少许渗出。腹软，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，准予出院。年3月7日患者来院复查，可见刀口基本愈合，但患者自述每天仍有少量引流液流出。换新引流管，用注射器抽取新鲜引流液培养结果仍有此菌生长。年3月29日患者来院复查，可见刀口已长好，遂拔出引流管。1个月后随访，患者恢复良好，基本痊愈。

三、讨论

随着免疫缺陷患者人数的不断上升，接合菌病的发病率有所增加，皮肤软组织是继鼻窦和肺部之后接合菌最主要的感染部位感染[1]。PCZ报道于年[2]，从那时起，散发病例报道在世界各地出现。到现在为止，造成PCZ的接合菌包括伞枝犁头霉、多变根霉菌、总状毛霉和雅致节壶霉等，不规则毛霉以前被称作多变根霉菌我国已有报道6例，并发现这些报道均出现在江苏、山东和3个相互接壤省份[3]，医院所在地烟台市也在山东省，但近年来，我国报道逐渐增多[4,5]，且往往由于检查条件、工作人员能力等原因导致治疗拖延而加重甚至是毁容性伤害，所以加强实验室检测能力是当务之急。

皮肤接合菌病最常见的是通过直接接种于伤口而导致感染。本病可在皮肤或皮下组织局部侵袭性生长，并渗透到相邻的脂肪、肌肉、筋膜和骨。根据宿主的免疫状态，感染可保持在局部或传播到其他非连续的器官，从皮肤传播到其他器官是比较常见的，而反过来则是罕见的。文献报道在例皮肤接合菌病中，只有3%的人出现这种反向传播。创伤是最常见的感染原因，有文献对25例皮肤毛霉菌病植入危险因素进行了总结，结果创伤为35%，手术17%，烧伤16%，肌肉注射13%，刀伤3%，昆虫或蜘蛛咬伤3%。院内感染往往和注射的针头以及静脉留置导管相关性较大，而手术包扎使用的各种胶粘带，弹性绷带，封闭材料等也是感染源之一[6]。本研究病例患者伤口较大，约30cm长，笔者估计为空气中真菌孢子直接接种于伤口或者包扎辅料存在灭菌不彻底导致，所以手术伤口接医院感染管理变得非常重要。

接合菌病的治疗方法有多种模式，主要是清创引流，如果可能的话应逆转潜在的风险因素。用于接合菌病治疗的主要抗真菌药物为两性霉素B，泊沙康唑是唑类唯一的对毛霉目具有良好的体外活性的药物，有时被用来作为抢救治疗或两性霉素B治疗后作为延续给药或联合用药[6,7]。本病例临床采用每日手术清创后两性霉素B湿敷，3d后置引流管患者出院，1个月后患者复查伤口基本愈合，鉴于患者中期复查时引流液依旧可以检出此菌，清创引流是治疗接合菌引起的伤口感染最重要的措施。

总之皮肤接合菌病的预后优于接合菌病其他形式的感染，但也不能被忽视。文献报道，局部感染死亡率为10%，深部皮肤接合菌病26%，播散性94%[6]，所以高度警惕加上早期、积极的管理，使用所有可用的方式，主动治疗，外加易患因素扭转，可改善接合菌病的预后，扭转治疗结局。

参考文献

[1]PetrikkosG,SkiadaA,LortholaryO,etal.EpidemiologyandClinicalManifestationsofMucormycosis[J].ClinInfectDis,,54(suppl1):S23-34.

[2]RibesJA,Vanover-SamsCL,BakerDJ.Zygomycetesinhumandisease[J].ClinMicrobiolRev,,13(2):-.

[3]LuXL,LiuZH,ShenYN,etal.Primarycutaneouszygomycosiscausedbyrhizomucorvariabilis:anewendemiczygomycosis?Acasereportandreviewof6casesreportedfromChina[J].ClinInfectDis,,49(3):e39-43.

[4]李丽娜,张守民,冉玉平,等.河南不规则毛霉致原发性皮肤毛霉病一例[J].中华皮肤病杂志,,47(2):81-84.

[5]齐蓓,陈旭,任发亮,等.多变根毛霉致原发性皮肤毛霉病1例及文献回顾[J].临床皮肤科杂志,,41(6):-.

[6]SkiadaA,RigopoulosD,LariosG,etal.Globalepidemiologyofcutaneouszygomycosis[J].ClinDermatol,,30(6):-.

[7]ChanderJ,KaurJ,AttriA,etal.Primarycutaneouszygomycosisfromatertiarycarecentreinnorth-westIndia[J].IndianJMedRes,,:-.