糖尿病足感染领域IDSA指南。该指南的出版信息：LipskyBA,BerendtAR,CorniaPB,PileJC,PetersEJ,ArmstrongDG,DeeryHG,EmbilJM,JosephWS,KarchmerAW,PinzurMS,SennevilleE.Executivesummary:infectiousdiseasessocietyofamericaclinicalpracticeguidelineforthediagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections.ClinInfectDis.Jun;54(12):-84.
糖尿病足感染（Diabeticfootinfections，DFIs）是常见临床问题。如果处置得当，多数会好转。而因为错误的诊断、治疗措施，很多患者进行了本非必须的截肢。足部伤口感染应该基于炎症或化脓表现进行临床诊断，之后根据严重程度进行分类。该方式有助于医生决定哪些患者需要住院，或需要影像学检查，或需要推荐外科干预。很多微生物，单独或联合导致DFIs。革兰阳性球菌（gram-positivecocci，GPC），尤其是葡萄球菌最常见。下面是DFIs新指南的推荐的总结。其中S代表强推荐，W代表弱推荐。H代表高质量证据，M代表中等质量证据，L代表低质量证据，VL代表非常低质量的证据。译文中“推荐”指re I．哪些糖尿病伴足部伤口患者考虑感染？如何分类？
1.对所有糖尿病伴足部伤口的患者，医生都应该考虑感染发生的可能性（SL）。感染证据通常包括典型炎症表现（红、热、肿、压痛、或疼痛），或脓性分泌物，也包括额外的，或次要的表现（如非脓性分泌物、易碎或变色的肉芽肿组织、伤口边缘的破损、臭味）（SL）。
2.临床医生要知晓增加DFIs风险的因素，这些因素存在时尤其要考虑感染。这些因素包括：伤口伴骨探针检查（probe-to-bonetest，PTB）阳性；溃疡存在30d；反复足溃疡病史；外伤性足部伤口（atraumaticfootwound）；受累肢端存在外周血管疾病；之前肢端有截肢；保护性感觉（protectivesensation）的丧失；肾功能不全；赤足行路的历史（SL）。
3.临床医生应该选择并常规使用一个有效的分类系统，如IWGDF（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot）发展的系统（字母缩写是PEDIS），或IDSA的系统。通过这些系统对感染进行分类，并辅助确定混合感染类型、感染严重程度和预后（SH）。DFI伤口评分可以为研究目的提供额外的定量区分标准（WL）。其他有效的糖尿病足分类方案对感染而言价值有限，因为他们仅仅确定了感染是否存在（ML）。
II.对存在足部感染的糖尿病患者，如何进行评估？
4.医生应该在三个层面对存在足部感染的糖尿病患者进行评估：患者整体、受累足部或肢端、感染伤口（SL）。
5.医生的诊断应该基于存在至少2个典型的炎症症状或体征（红、热、压痛、疼痛、或硬结），或脓性分泌物。对之进行记录，并基于其宽度、深度、任何系统性感染表现对其严重程度进行分类（SL）。
6.我们推荐：要评价受累肢端和足部的动脉缺血（SM），血管功能不足，保护性感觉的丧失，和生物力学难题（biomechanicalproblems）（SL）。
7.医生应该对伴有坏死组织或周围有结痂的所有伤口进行清创；清创需要进行的程度从简单到广泛（fromminortoextensive）都有可能（SL）。
V．对糖尿病足伤口而言，什么时候，怎样获得培养标本？
16.对临床未感染伤口，我们推荐：不要采集培养标本（SL）。
17.对感染伤口，我们推荐：如果有可能，在启动经验抗生素治疗前，送检正确留取的标本进行培养。轻度感染，且近期没有抗生素治疗的患者，培养可能不是必须的（SL）。
18.我们推荐：送检的标本取自深部组织，是清洁和清创后通过活检或刮取方式获得的标本。我们建议：避免拭子标本，尤其是对没有完全清创的伤口，因为拭子往往提供不精确的结果（SM）。
原文表5糖尿病足伤口培养标本采集推荐
推荐：从几乎所有的感染伤口获得正确的培养标本；获得培养标本前，对伤口进行清创；在清创的基础上，通过无菌刮取或活检的方式，获得组织标本进行培养；用无菌注射器抽吸化脓性分泌物；立即送检标本，置于无菌容器或合适的转运培养基，进行革兰染色、需氧和厌氧培养（如果可以的话）。
不推荐：对非感染伤口进行培养，除非是为了特定流行病学目的；采集标本前没有清创；通过拭子蘸取伤口或伤口引流液获得培养标本。
原文糖尿病足骨髓炎（Diabeticfootosteomyelitis，DFOs）的微生物学
几乎所有报道的研究文献中，通过骨标本培养的方式获得病原时，金黄色葡萄球菌都是最主要的病原，其次是表皮葡萄球菌。在革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌属是最常见分离株，其次是铜绿假单胞菌。厌氧菌较少，主要是消化链球菌属、消化球菌属和大芬戈尔德菌（Finegoldiamagna）。
VI.对DFI，开始如何选择抗生素药物，什么时候调整该处方？（见VIII对骨髓炎的抗生素治疗推荐）
19.我们推荐：临床未感染伤口不进行抗生素治疗（SL）。
20.我们推荐：对所有感染伤口进行抗生素治疗，不过需要注意的是，抗生素治疗本身往往不够充分，除非是与正确伤口保健相结合（SL）。
21.我们推荐：医生基于感染严重性、可能病原确定经验抗生素治疗方案（SL）。
a.对轻度、中度感染，而且近期未经抗生素治疗者，我们建议：治疗仅仅针对需氧的革兰阳性球菌即可（WL）。
b．对最严重感染，我们推荐：应用广谱抗生素进行经验治疗，等待培养结果和抗生素敏感性数据（SL）。
c.经验治疗通常不需要针对铜绿假单胞菌，除非该患者有该菌感染的风险因素（SL）。
d.患者有MRSA感染史，当地MRSA定植率或感染率高，感染临床表现很重时，考虑针对该菌的经验治疗（WL）。
22.我们推荐：基于正确获得的伤口标本的培养结果和敏感试验结果，以及患者经验治疗的临床反应来确定靶向治疗（SL）。
23.我们建议：主要基于感染严重性确定治疗途径。我们倾向于对重度DFIs感染、某些中度感染，在一开始就胃肠外给药（WL），当患者系统性好转，有培养结果时再转换为口服用药。对大多数轻度感染，以及很多中度感染，医生可能使用高生物利用度的口服抗生素单药治疗；而对某些经选择的轻度表浅感染，可体表局部用药（SM）。
24.我们建议：感染表现缓解前持续抗生素治疗，缓解时停止治疗，不要等到伤口彻底愈合才停止（WL）。我们建议：软组织感染初始抗生素治疗疗程在轻度感染时是1-2周，中重度感染时2-3周（WL）。
VII．评估DFI时，何时考虑影像学检查，选择哪种方式？
25.我们推荐：所有患者新现DFI时，应该对受累足部进行平片检查，以寻找骨的异常表现（畸形，损坏）、软组织气体和异物影像（SM）。
26.我们推荐：对需要进一步影像学评估（即更敏感，或更特异的检查）的患者，尤其是疑似软组织脓肿，或骨髓炎诊断不明确时，使用磁共振成像技术MRI（SM）。
27.如果没有MRI，或有MRI禁忌征时，临床医生可以考虑放射性核素骨扫描联合标记白细胞扫描（labeledwhitebloodcellscan）检查作为最佳替代方式（WL）。
VIII．对糖尿病患者，如何诊断足部骨髓炎？
28.对任何感染的，深的，或大的足部溃疡而言，临床医生应该将骨髓炎作为潜在并发症加以考虑。尤其是当溃疡为慢性，或覆盖某骨骨端（overliesabonyprominence）时更应如此（SM）。
29.我们建议：有开放伤口的所有DFI患者进行骨探针检查（probe-to-bonetest，PTB）。经过正确的检查和解释，PTB有助于诊断（可能性高的时候）或排除（可能性低的时候）糖尿病足骨髓炎（diabeticfootosteomyelitis，DFO）（SM）。
30.我们建议：进行足部平片检查，不过该检查对肯定或否定骨髓炎而言敏感性、特异性相对低（WM）。临床医生应该考虑使用系列连续平片来诊断或监测疑似的DFO（WL）。
31.对DFO诊断成像而言，我们推荐MRI（SM）。不过，MRI对诊断、处置DFO而言不总是必须的（SL）。
32.如果没有MRI或有MRI禁忌征，临床医生可以考虑白细胞扫描（leukocytescan）或抗粒细胞扫描（antigranulocytescan），最好联合骨扫描（WM）。我们不推荐其他类型核医学检查（WM）。
33.我们建议：确诊DFO的最具确定性的检查是骨培养联合骨的组织学检查（SM）。当需要对骨进行清创以治疗骨髓炎时，我们建议送检骨标本进行培养和组织学检查。
34.对没有进行骨清创的患者，我们建议：如果面对特殊情况，如诊断不确定，培养信息不充分，经验治疗没有反应时，医生要考虑获得诊断性骨活检（WL）。
35.临床医生可以考虑针对有选择的患者使用基本外科策略，或基本内科策略来处理DFO（WM）。在非比较性研究中，两种方式对多数患者而言都成功控制住了感染。
36.如果根治术没有残留被感染组织，我们建议短期抗生素治疗（2-5d）（WL）。如果有持续性感染，或有坏死骨，我们建议延长抗生素治疗（≥4周）（WL）。
37.对特殊处置的DFO，我们目前不支持使用辅助治疗方案，如高压氧治疗、生长因子（包括粒细胞集落刺激因子）、蛆（maggots）（幼虫larvae）、局部负压治疗（如，真空装置辅助封闭手段）（WL）。
IX．哪些DFI患者考虑外科干预，哪种干预类型是正确的？
38.我们建议：非外科医生要考虑获得外科医生对中重度DFI患者的评估（WL）。
39.我们推荐：足部感染伴深组织气体、脓肿、坏死性筋膜炎（necrotizingfasciitis）时，多数患者需要紧急外科干预。次紧急外科干预针对：伤口下组织没有活性，或广泛累及骨、关节（SL）。
40.我们推荐：DFI任何时候出现缺血时，早期请血管外科医生会诊，以考虑血管重建。对肢端严重缺血的患者尤其如此（SM）。
41.尽管多数执业医师能够进行紧急清创、引流术，我们推荐：对需要更为复杂的干预，或重建措施的DFI患者，外科医生应该有处理这些难题的经验、关于足部解剖学的足够的知识（SL）。
X．对糖尿病足伤口，什么类型的伤口保健技术和敷料（dressings）是合适的？
42.糖尿病足伤口需要正确的伤口保健，考虑如下方式：
a．清创：旨在去除残留、焦痂、周围结痂（SM）。切开（Sharpmethod）（外科）方式一般来讲是最合适的（SL），但机械、自溶、幼虫清创方式对某些伤口而言可能是合适的（WL）。
b.对整个足部承重面，重新分布对伤口的压力（即减压off-loading）。这一点对跖部伤口（plantarwounds）而言尤其重要，对因敷料、鞋、行走带来的对任何伤口表面的压力而言也是必须的（SH）。
c.选择可以湿性伤口愈合（moistwoundhealing）并能控制过度分泌的敷料。选择基于大小、深度、溃疡性质（如，干、分泌、化脓）进行（SL）。
43.我们不提倡对多数未感染伤口进行局部抗微生物药物治疗（宁按：原文没有推荐强度和证据等级）。
44.没有辅助治疗被证实可以促进感染的愈合，但对某些糖尿病足伤口，愈合很慢时，临床医生应该考虑使用生物工程皮肤替代物（WM），生长因子（WM），粒细胞集落刺激因子（WM），高压氧（SM），或负压伤口治疗（WL）。
声明：指南本身信息，以原版文字为准。指南本身信息的版权，归原作者和出版方所有。本文部分由京港感染论坛转载。
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