临床上有大量的皮肤撕脱伤需要救治，但对其病理生理存在错误观念，一些行之有效的方法并未得到很好的普及，多数医师和伤者及其家属不重视后期的功能康复训练，导致一些患者的治疗效果并不十分理想，甚至延误治疗时机，一些肢体和器官的功能没有恢复到应该达到的理想水平。
另外，合并其他器官损伤和（或）多部位的皮肤撕脱伤，因诊治学科的不同理念或缺乏统一的治疗规划，也影响治疗效果。笔者针对上述问题就皮肤撕脱伤治疗方法的新进展进行综述。
1撕脱皮瓣回植术
大面积皮肤撕脱组织的血供从蒂部向远段逐渐减少，可分为三部分：
（1）邻近蒂部部分的血供接近随意皮瓣，成为供血相对正常区；
（2）中段常存在较多的血管内膜损伤和血栓形成，血液灌注压较低且组织挫伤也较重，常难以从蒂部获得足够的血供，成为部分缺血区；
（3）撕脱皮瓣远段组织和微循环损伤最重，血供停止，为绝对缺血区。
而且，皮肤的血供主要在真皮组织，因此,需根据撕脱皮瓣的血供和真皮组织损伤程度，采取不同的方法处理，以增加撕脱组织的血供和（或）减轻撕脱组织的营养负荷，增加成活面积。
1.1撕脱皮瓣修成皮片-真皮下血管网薄皮瓣-皮瓣联合体回植术
切除撕脱皮瓣的皮下脂肪，使撕脱皮瓣从远段到蒂部呈斜坡状逐渐变厚。根据损伤程度，绝对缺血区修剪成真皮下血管网皮片、全厚皮片或薄中厚皮片等皮片区。
中段部分缺血区形成真皮下血管网超薄皮瓣；供血相对正常的近蒂部修剪形成皮瓣，形成皮片-真皮下血管网薄皮瓣-皮瓣联合体，回植修复创面。
皮片部分顺皮纹打孔，适当加压包扎或使用封闭负压引流（vacuumsealingdrainage,VSD)包扎固定。
撕脱皮瓣的各部分都更加容易成活，成活后其皮下脂肪组织可以逐渐恢复，能保留撕脱皮肤组织的形态学特点，最大限度恢复外形和功能。特别适合于解剖结构特殊且缺乏理想修复材料的头面部、掌妬、耳廓等部位和潜行皮肤撕脱伤。
1.2撕脱皮瓣修成真皮下血管网薄皮瓣回植术
修剪撕脱皮瓣的皮下脂肪,保留皮肤全层及真皮下血管网，创面原位回植，适当加压包扎并制动。皮瓣成活面积较未修薄增加约20%，且成活后皮肤质地接近正常皮肤。适应于组织损伤较重、撕脱皮瓣大部分血液循环较差者。
1.3吻合血管和（或）神经的撕脱皮瓣再植术
对于挫伤不重且撕脱皮肤组织的游离缘有可供吻合的血管，可行吻合血管的撕脱皮瓣再植术，其成功率可达70%以上，特别是头皮、手、足跖和耳廓等组织结构和功能特殊的部位，可获得更好的外形和功能。
但是须特别注意，撕脱皮瓣组织的血管常有内膜损伤，且常有血管缺损，常须行血管移植术或静脉动脉化术，并尽可能多地吻合血管以促进撕脱皮瓣成活。
2游离植皮术
适用于没有肌腱、神经血管、骨与关节等深部组织外露或无须后期修复深部组织，且挫伤严重的完全性皮肤撕脱伤或撕脱组织瓣回植不足以覆盖皮肤软组织缺损。
2.1撕脱皮肤反取皮片回植术
将撕脱组织反取成大张皮片回植。皮片厚度视创基血运情况决定。血运良好,可用全厚或厚中厚皮片以获得成活后的较好质地，否则，采用薄中厚皮片或刃厚皮片。由于皮肤耐缺血能力较强，伤后24h内回植的成活率一般不受影响，寒冷季节甚至伤后36h回植也能成活。
2.2延期植皮术
如果患者全身情况较差，或创面渗血活跃、止血比较困难，或创面污染较重，难以彻底清创,可在简单清创后用亲水性无菌敷料覆盖创面,1-3d后再次清创后，移植取自其他部位或冷藏的反取撕脱皮片修复。
延期可避免或减少补充植皮的次数，促进创基形成大量毛细血管芽，显著提高植皮的成活率，缩短患者总的住院时间。
如果撕脱组织已经坏死或创面已经感染，可清除坏死和(或)感染组织后用VSD覆盖创面，待创基形成新鲜肉芽组织后再植皮，可提高皮片成活率。
新近发现，VSD技术固定或用订皮机或可吸收缝合线等将皮片与创基床固定比打包包扎法效果更好，能有效避免皮片漂浮、减小皮片与创基间的剪切力，更有利于皮片成活。
3皮瓣转移术或组织瓣转移+游离皮片移植术
如果深部组织外露面积较大（1cm)且无法用局部血供较好的组织覆盖，或将来有修复深部组织的需要，需根据伤口周围组织的健康情况，采用局部轴形或随意皮瓣、甚至远位皮瓣转移或远位组织瓣结合游离皮片移植修复。
需要特别注意，皮肤撕脱伤诊治中普遍存在的误区：
（1）已经发生继发坏死但坏死界线还不清楚时，盲目积极清创，或“为彻底清创”切除大部分撕脱组织，另取皮片移植或皮瓣转移修复。虽然这是普遍认可和遵循的“皮肤撕脱创伤修复模式”，但也没有充分利用撕脱组织，增加供皮（瓣）区的损伤。
（2）因“爱惜组织”，简单修剪撕脱损伤组织后原位回植。大面积撕脱组织的血运部分丧失和（或）继发血栓形成，原位缝回后撕脱组织的血运仍不能重建，其结果是绝大多数撕脱组织广泛坏死和严重感染。
（3）没有在整形原则指导下固定骨折或采取手术人路，破坏覆盖皮肤软组织缺损所需（肌）皮瓣的邻近供区或阻挡（肌)皮瓣转移。
（4）潜行撕脱伤切开减张时机不当导致应该成活的撕脱组织坏死。
（5）将热压撕脱伤当作单纯皮肤撕脱伤处理。因热压撕脱伤还合并有热力损伤，尽管组织结构完整且早期真皮组织血液循环尚好，但组织损伤程度更重，宜早期切除撕脱组织、包扎或VSD引流，延期另取皮瓣或皮片移植修复。
（6）不重视功能和康复锻炼，致使应该恢复的功能没有完全恢复。应在（手术）治疗期间和终结后，在康复医师的指导下，选择温水浴和（或）训练器材训练，以减轻疼痛并加快功能康复进程。
（7）多部位皮肤撕脱伤或合并其他器官损伤，分工在不同的学科诊治，导致缺乏统一的治疗规划和配合欠佳。
（8)不重视预防瘢痕增生，导致发生后遗畸形，应早期使用预防瘢痕增生的药物或材料如弹力绷带压迫等。
4药物辅助治疗
除手术处理外，减轻撕脱组织缺血-再灌注损伤和炎症反应，以减小继发坏死是目前研究的热点。术后使用血管扩张药、活体医蛭吸血和抗血药物如低分子肝素等改善微循环。
抗脂质过氧化及氧自由基药物、增强组织耐缺血能力的药物如肾上腺皮质类固醇激素、血管钠肽抑制白细胞表面L-选择素的表达，减轻中性粒细胞在皮瓣中的聚集;使用抗生素预防感染；联合使用这些药物治疗可进一步提高其成活率。
然而，值得注意的是，口服、血管内给药等全身用药和皮瓣下置管或一次性注射等局部给药方式均有其缺点。
全身给药时，到达撕脱皮瓣局部的药物量随皮瓣的血供变化，撕脱皮瓣缺血区（中、远段）的药量常不能达到有效剂量，难以发挥其药理作用；皮瓣下给药也不能长期维持撕脱皮瓣局部药物的浓度。
因此，近年的研究趋于采用经皮渗透方式给药。局部透皮给药可无创地增加撕脱皮瓣组织局部的药物浓度，同时减少进人血液循环的药量，避免药物局部浓度对血供的依赖和全身毒副作用，促进疗效的提高。
综上所述，皮肤撕脱伤的修复相当灵活,但其治疗已形成了初步共识，关键在于采取有计划的、恰当的清创和修复方法。
在充分理解其发生的病理机制以及准确评估撕脱组织的完整性和血液循环状况的基础上,医院的条件和医师的经验，针对不同伤情特点采取不同的治疗方法，充分利用撕脱皮肤组织，减少新的供区创伤。
减轻缺血-再灌注损伤和炎症反应，尽可能减少继发坏死，争取部分缺血区组织成活及成活后获得良好的功能和外观。
但是，各种治疗方法均存在一定的不足，治疗后常遗留瘢痕增生挛缩和（或）如神经、肌肉和肌腱等组织缺失导致的不同程度的伤残。
真皮替代物结合皮瓣或皮片移植、药物治疗尤其是撕脱组织局部给药在动物实验中虽然取得了一定的进展，但仍需大量临床试验研究证实。
因此，深人研究其他治疗方法如原位诱导组织再生和（或）结合组织工程形成新的皮肤组织等，实现撕脱缺损组织的再生，是未来研究的方向。
文章作者：张选奋郭树忠
文章摘自《中华创伤杂志》年7月第30卷第7期P–
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