课堂走进视网膜母细胞瘤

猫眼、斜视患儿需警惕视网膜母细胞瘤

作者：首都医科医院赵军阳

“如果患儿家长主诉为猫眼，眼睛发白光、黄光或者眼球发亮等，首先一定要考虑是否肿瘤；另外，表现为斜视的患儿，无论年龄大小，一定要详细检查，除外肿瘤的可能。”

1临床表现

视网膜母细胞瘤（Rb）的临床表现依据肿瘤的大小和位置而不同。例如，早期的肿瘤很小，如果又位于视网膜的周边部，对视力没有影响，普通的眼底检查和眼科超声检查（包括B超，彩色多普勒超声显像）、CT以及磁共振成像（MRI）检查都不能准确及时发现肿瘤，临床上没有任何症状，最容易漏诊，所以出现临床症状的患儿被确诊时都是中晚期病例。

2诊断

确诊Rb主要依据临床表现、眼部专科检查和辅助检查。大部分患儿通过散瞳后的眼底检查可确诊，尤其是在屈光间质（包括角膜、前房、晶状体和玻璃体）清亮的情况下，眼底检查可直接看到肿瘤而确诊。若患儿较小、难配合，可采用口服水合氯醛等方法或在全麻下检查，利用眼底照相机检查眼底，在巩膜压迫器协助下可以检查全部视网膜。

在屈光间质浑浊、眼底看不清时，或者为了其他目的（例如要测量肿瘤大小，查看肿瘤内有无钙化和血流情况，视神经是否受到侵犯，眼球壁是否完整等），可以采用以下辅助设备进行检查和确诊。

眼科超声检查包括B超和彩色多普勒超声。超声可发现视网膜脱离、玻璃体浑浊、肿瘤内部钙化、测量肿瘤大小，查看肿瘤与视神经关系，还可观察测量肿瘤内部血流情况。对于某些特殊类型肿瘤，例如肿瘤内部有较大或者多个囊肿，超声可以更清楚地检测到。

CT和MRICT主要是检查瘤体是否有钙化，视网膜母细胞瘤80%以上都会有瘤体内的钙化，在CT上呈现高密度影；CT还可以发现并确定肿瘤的位置、大小、形状等，另外还能确定肿瘤是否突破眼球、视神经是否增粗，头颅检查可以发现有无颅内转移，以及第三侧肿瘤。但因CT有放射性，有可能诱发第2肿瘤，故应减少CT检查。在软组织检查方面，MRI比CT更准确，在造影剂帮助下，可分辨肿瘤侵犯视神经和眶内、颅内的范围，有助更好制定治疗方案。

3治疗

手术治疗

人类对Rb的治疗超过年。对于早期患儿，主要措施是眼球摘除，挽救患儿生命；无论肿瘤大小，只要肿瘤局限在眼球内，在没有发生转移之前，都可以通过眼球摘除除是人类治疗Rb最早、最彻底的方法，大约有30%~50%的患儿因此而得救。

近几年，国内外一些医生开始采用肿瘤切除手术，彻底切除肿瘤和种植，达到彻底治愈；目前已经取得很好效果，在国际上也有一些文章发表。

总之，手术治疗依然是Rb的主要治疗方法，虽然经历过放疗、化学减容（如下所述）等方法，目前又逐渐回归到一线治疗的地位。

放疗

自上世纪60年代开始，放疗逐渐应用于临床。临床医生发现，眼球摘除联合放疗不仅能提高患儿的生存率（60%~70%的患儿保住了生命），而且有少部分患儿通过放疗保住了眼球，个别还有视力。

放疗包括外放疗和定向放疗。为了规范放疗，专家们制定了R-E分级。但是经过临床20~30年的观察，许多患儿成年后发生了第2肿瘤，造成的死亡远高于Rb本身。通过开展研究发现，这些患儿在幼年时都接受过放疗。另外,眼眶的外放疗也造成眼眶发育畸形。因此，放疗不再做为首选方法，并且大范围的外放疗临床已经很少应用，仅在特殊情况下使用，例如，肿瘤发生大范围的眼眶蔓延和转移。

定向放疗就是将放射性局限在眼内或者局部，可以减少以上的并发症，但是设备昂贵，儿童放疗时需要麻醉医生在旁边进行全身麻醉，国内开展的并不多。

化疗

上世纪90年代，多种药物联用的化疗方案开始用于临床实践。依据化学药物作用的不同特点，开展联合用药以杀死不同时期的肿瘤。

系统化疗采用标准的CEV（卡铂+依托泊苷+长春新碱）方案；如果依托泊苷过敏，也可以换成替尼泊苷（Teniposide）。剂量的选择依据患儿的体重计算。每次化疗输液仅两天（由这些药物的特性决定），每21~28天为1个周期，一般化疗疗程是4~6个周期；对于转移或者眼眶内复发的患儿，可以增加化疗周期，达到9~12个周期。目前国际上开始流行给足剂量，缩短间隔时间（21天），减少化疗次数（4次）；如果有复发，再追加两次化疗。这样可以减少肿瘤耐药性，减少全身的毒副作用。

系统化疗不仅提高了患儿的生存率，达到90%~95%以上（发达国家），而且也保住了很多眼球（发达国家大约50%）。眼球摘除后是否需要辅助化疗应该以眼球的病理报告为准。摘除后的眼球都应该送病理检查；病理主要查看肿瘤是否穿过筛板，是否侵犯大范围（3毫米以上）的脉络膜，是否侵犯巩膜突破眼球。根据这些高危因素再决定是否需要辅助化疗。辅助化疗也是4~6个疗程。

局部治疗

眼动脉局部化疗系统化疗对全身器官的毒副作用较大，肿瘤也容易产生耐药性（4~6次化疗以上）。为了提高眼球保存率，同时减少全身的毒副作用，从年开始，眼动脉局部化疗（也称介入治疗）逐渐兴起，目前在美国多个中心已经成为首选治疗方法，尽管提高了眼球保存率，但是钙化的肿瘤依然存于眼内，并且对于大量玻璃体种植的效果欠佳。

眼动脉局部化疗所用的主要药物是美法仑，每次5~7.5毫克，21~28天为1周期，一般3~6个周期。也有人联合应用卡铂、拓扑替康等。

激光治疗主要是针对小肿瘤、复发肿瘤或者残存肿瘤。一般采用波长nm或者nm激光，前者对血管丰富的肿瘤效果好，但是穿透力较弱；后者穿透力强，损伤也大。

冷冻治疗采用液态二氧化碳，温度可达-----－80度。对周边视网膜的小瘤效果很好，但是需要多次反复冷冻。

来源：中国医学论坛报今日肿瘤

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