CHINAFBP2014梅长林CK

梅长林上海第二医院

血管或其他软组织钙化是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的重要表现之一。KDIGO指南已明确指出，当CKD3-5D期患者合并存在血管和（或）瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病（CVD）风险列为最高级别。

CKD尤其是透析患者血管钙化的患病率非常高。80%的透析患者存在血管钙化，而非透析CKD患者的血管钙化也高达47%~83%。血管钙化与CVD发生和死亡风险密切相关。CKD相关血管钙化可以出现在血管内膜或中膜，但中膜钙化对于CKD患者更为特异，是儿童CKD患者唯一的动脉钙化形式。内膜和中膜钙化都与死亡风险呈正相关。CKD相关血管钙化与多种危险因素相关，包括高龄、透析龄、高磷血症、钙磷正平衡、钙剂摄入、维生素D、糖尿病、高脂血症、口服维生素K抑制剂。此外，Klotho蛋白减少及成纤维细胞生长因子23升高可能也是CKD患者血管钙化的重要因素。

骨外钙化的评估

KDIGO指南指出骨外钙化评估是诊断CKD-MBD的重要内容。建议在伴有明显高磷血症或拟行肾移植的患者中可以评估钙化水平，包括血管、心瓣膜和软组织钙化等。其中心血管钙化评估对CKD-MBD的预后评估最有意义。许多非侵入性检查，包括X线平片、CT、超声可用于筛查和评价血管钙化的严重性。利用特殊的CT扫描方法和软件的冠状动脉钙化积分已广泛用于血管钙化评价。

血管钙化的防治

防治血管钙化，除严格控制钙磷平衡外，目前缺乏特异性治疗。有效控制甲状旁腺功能亢进和换用非含钙的磷结合剂是达到净钙平衡的有效方法。调脂治疗方面，多项RCT研究均未证实他汀类药物对延缓透析患者动脉钙化进展有明确益处，但对年轻透析患者、健康状况较好的肾移植患者、透析龄较短以及非透析CKD患者，他汀能够减少其全因死亡和心血管死亡率。维生素D受体激动剂（VDR）能够抑制甲状旁腺素而不易引起高钙血症。然而，动物实验显示不同VDR对血管和组织钙化的效果不同，帕立骨化醇对钙磷沉积及动脉钙含量无显著影响，而骨化三醇及度骨化醇显著增加钙磷沉积及动脉内钙含量。肾移植对于血管钙化的作用尚无定论。此外，近年来有研究显示双磷酸盐、钙通道阻滞剂、甲状旁腺次全切可能减少或稳定血管钙化的发生和发展。

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