自体真皮脂肪瓣游离移植矫治半侧颜面萎缩
刘振中,张基勋,王魏,张敬,蔡景龙
目的探讨应用自体真皮脂肪瓣游离移植矫治半侧颜面萎缩的临床价值。方法自体真皮脂肪瓣均取自下腹及髂腰部，切取范围为5cm×11cm～7cm×20cm。切取后游离移植，并配合Medpor假体植入、健侧下颌角外板截除移植于患侧、皮肤软组织扩张术、自体脂肪颗粒游离移植等方法，自年5月至年5月，对15例半侧颜面萎缩患者进行综合矫治。供区直接缝合。结果术后近期除1例患者出现部分脂肪液化经换药治疗愈合外，余者伤口均Ⅰ期愈合；随访15例患者6个月至4年，面部外形基本对称，效果较满意。结论半侧颜面萎缩应根据病情采用适当的方法进行矫治。自体真皮脂肪瓣具有供区组织量充足、成活率较高、供区隐蔽、切取操作简单等优点，值得临床上推广应用。
半侧颜面萎缩又称Romberg病，是一种慢性进行性颌面部组织萎缩性疾病,以单侧皮肤、皮下组织、肌肉及骨组织萎缩为特征，临床上较少见，至今病因尚未明确。治疗上主要是通过手术进行对症治疗，恢复和重建颜面的形态和丰满度，力求达到与正常侧对称。自年5月至年5月，笔者采用下腹及髂腰部的自体真皮脂肪瓣游离移植，并配合Medpor假体植入、健侧下颌角外板截除移植于患侧、皮肤软组织扩张术、自体脂肪颗粒游离移植等方法，对15例半侧颜面萎缩患者进行了综合矫治。现报道如下。
1临床资料
本组患者共15例。男性2例，女性13例；年龄18～32岁，平均22岁；病程7～22年，平均10.5年。无明显诱因者11例，自诉幼时患侧面部有外伤史者4例。查体:半侧颜面畸形轻重不一；前额、面颊部及下颌部凹陷，一般不超过面部中线，与健侧正常组织界限分明；于额部正中或稍偏患侧出现一道分界性凹陷痕迹(“军刀”痕)；患侧皮肤、皮下组织较薄，部分患者鼻翼较健侧小，红唇较健侧薄弱；口角向患侧不同程度倾斜；颞肌、咀嚼肌、颊肌及表情肌呈现不同程度的萎缩；但患侧面部感觉及运动功能无明显异常。部分患者额部凹陷可延至头顶，并出现凹陷区秃发。其中3例严重者是幼年发病，半侧颜面萎缩明显，呈骷髅面容，X线及三维CT重建检查显示，患侧上下颌骨发育不良，面部中线向健侧不同程度偏移。均采用自体真皮脂肪瓣游离移植矫治，其中联合Medpor假体植入者3例，联合皮肤软组织扩张术者3例，联合健侧下颌角外板截除移植于患侧者1例，在自体真皮脂肪瓣游离移植术后随访不满意再采用自体脂肪颗粒游离移植矫治者2例。自体真皮脂肪瓣均取自下腹及髂腰部，切取范围为5cm×11cm～7cm×20cm。
2手术方法
2.1术前设计根据半侧颜面组织萎缩情况选择手术方法。5例较轻者，采用单层自体真皮脂肪瓣游离移植；10例较重者，6例采用双层自体真皮脂肪瓣游离移植，3例联合应用Medpor假体植入，1例联合健侧下颌角外板截除移植于患侧；3例伴有头皮秃发者，联合应用头皮皮肤软组织扩张术。单层自体真皮脂肪瓣切取范围一般比受区大10%～20%；双层自体真皮脂肪瓣切取范围为受区面积的2倍。
2.2麻醉方法对单纯应用自体真皮脂肪瓣游离移植者，采用局部肿胀麻醉加术前30min肌肉注射杜冷丁75mg+非那根25mg；联合应用Medpor假体植入和健侧下颌角外板截除移植于患侧者均采用全身麻醉。
2.3手术过程手术分两组同时进行。一组切取和修剪真皮脂肪瓣：根据凹陷部位的范围标记下腹及髂腰部的供瓣范围。麻醉后先用滚轴刀切除供区表皮，之后切取真皮及部分皮下脂肪，创面止血，两侧行皮下游离后间断缝合。根据凹陷范围修剪真皮脂肪瓣形状，保留真皮下约0.5cm厚的脂肪组织，真皮瓣边缘适当修薄。如采用双层真皮脂肪瓣，深层的脂肪瓣应小于浅层，并将两层缝合后备用。供区直接缝合。另一组在受区先标记患侧凹陷范围，肿胀麻醉后，采用额颞部发迹内2.0cm、耳屏前、耳垂后或下睑缘等较隐蔽处切口，沿皮下组织深层向凹陷区锐性分离腔隙，分离适当后将修剪好的真皮脂肪瓣用细丝线缝合若干针，并穿出皮肤相应的固定点填充于腔隙内，外固定于皮肤表面，口内置橡皮引流条，适当加压包扎。联合Medpor假体植入者，采用上颌前庭沟切口，骨膜下剥离显露患侧颧骨，将Medpor假体修剪后植于骨膜下，钛钉固定，使其骨骼轮廓与健侧基本对称。联合健侧下颌角外板截除移植于患侧者，采用下颌角截除术切口，切取健侧下颌角外板，移植于患侧，并用钛丁固定。伴有头皮秃发者，根据秃发面积选择适当大小的扩张器，同期置入秃发区周围的正常头皮帽状腱膜下，待切口愈合后常规扩张，Ⅱ期手术行扩张器取出，秃发区域去表皮、保留真皮，皮瓣转移修复秃发伴凹陷畸形。
2.4术后处理术后48～72h去除创口内置的橡皮引流条，应用抗生素3～5d预防感染，应用活血化淤及改善微循环的药物（如七叶皂苷钠等）改善局部血运。5～7d拆除切口缝线，12～14d拆除真皮脂肪瓣固定缝线。
3结果
本组15例患者，除1例患者出现了脂肪液化，经切口引流、换药治疗后愈合外，余者伤口均Ⅰ期愈合。15例患者获6个月至4年的随访，术后早期（1～3个月）手感稍硬、局部皮肤感觉减退，3～6个月恢复正常。9例患者面部轮廓形态基本对称，效果满意，2例患者自觉患侧面部仍有凹陷，分别于术后6个月和1年行凹陷区域的自体脂肪颗粒注射移植修复。
度,选择不同的手术治疗方案。常用的手术方法包括:①以游离真皮脂肪组织为代表的游离组织移植术；②带蒂组织移植,如岛状颞浅筋膜瓣转移术、削去表皮的远位皮管或皮瓣移植术、胸锁乳突肌瓣转移填充术和大网膜带蒂移植术等；③吻合血管的各种筋膜脂肪瓣移植和肌肉移植等，如血管化组织瓣常见的有腹股沟瓣、肩胛瓣、腹直肌瓣、背阔肌瓣、胸三角肌瓣、前臂桡侧筋膜瓣和股前外脂肪筋膜瓣等；④骨和软骨的移植；⑤硅胶块、膨体聚四氟乙烯、Medpor材料等人工替代物填充。这些方法虽然多能达到改善形态的目的，但各有优缺点。笔者的体会是，以自体真皮脂肪瓣游离移植最为实用。
自体真皮脂肪瓣游离移植，其供区多选择在下腹和髂腰部，可提供充足的组织量，切取方便安全，无须特殊器械，多可直接缝合。虽然会遗留切口瘢痕，但供区隐蔽，术后畸形不明显。从受区效果来看，自体真皮脂肪瓣植入和固定方便，成活率较高，临床效果较好，虽然存在部分脂肪的吸收、液化及不易大块组织移植等缺点，但可采用适当的方法加以避免：①供区选择在下腹及髂腰部，真皮组织较厚；②皮下脂肪保留宜薄，一般0.5cm；③受区分离时应注意保留完整的真皮下血管网，为植入组织提供较为良好的血供环境；④植入的真皮脂肪瓣其四周用细丝线缝合若干针，并在穿出皮肤后行外固定，一般12～14d拆除，以防止真皮脂肪瓣组织的回缩和皱褶；⑤术区适当加压包扎和放置橡皮引流条，避免积液的发生；⑥术后应用抗生素预防感染，应用活血化淤及改善微循环的药物改善局部血运等。笔者认为，这是治疗半侧颜面萎缩值得推荐的方法。
半侧颜面萎缩出现骨组织萎缩时，单纯用软组织修复存在不足，由于组织瓣的重力作用会出现松垂下陷，并牵拉下眼睑导致外翻畸形；大块组织移植时会出现组织吸收、液化等，所以，对于此类病例应联合骨和软骨移植，硅胶块、膨体聚四氟乙烯、Medpor材料填充的方式，先行硬组织凹陷的修复，再行软组织填充。本组4例患者采用骨膜下骨移植和Medpor假体填充修复硬组织凹陷，获得了较好效果。自体供骨中以肋骨和颅骨外板最为常用,但有一定的吸收率并增加新的创伤，且手术风险增大及时间延长。笔者较多采用Medpor假体填充，其硬度大、塑形容易、不易吸收，应用后无排异反应及无老化、致敏现象。
游离脂肪颗粒移植也是组织萎缩凹陷经常采用的方法，操作简单,创伤轻,无瘢痕,安全。但适用于较肥胖的患者，因其供区能够提供较多脂肪颗粒，可用于因高吸收率、局部出现凹凸不平等不足的修补。笔者在临床应用中,将该法作为半侧颜面萎缩较轻或术后尚存在局部凹陷的患者，因其具有范围局限、注射量较少、手术创伤轻、恢复快等优点,并能获得较好的临床效果。
总之，半侧颜面萎缩应根据病情采用适当的方法进行矫治，自体真皮脂肪瓣有充足的组织量、成活率较高、供区隐蔽、操作简单，值得临床上推广应用。
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