压痛点检查方法摘自软组织外科学

压痛点检查方法

检查者必须根据病人的主述疼痛部位与在躯干或肢体主动活动时所引出的发痛部位，也就是在这种软组织损害性病变区中结合解剖学知识，分析属于哪一些骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪组织等附着处，可能形成该区的压痛点。正因为头颈背臂痛或腰骶臀腿痛不适单独由一个压痛点所引起，而是有不少具有规律的一群压痛点所组合、形成这一症候群，故需要有一整体概念全面地了解这些压痛点。

检查压痛点时视检查的需要而采取俯卧位、仰卧位、侧卧位、坐位或立位。先令病人放松全身肌肉后，就在主诉疼痛的软组织损害性病变区中每一特定部位的肌（或其他软组织）骨骼附着处或神经支上仔细寻找压痛点。表浅的软组织损害性病变区中如枕外隆凸、枕骨上颈线和项平面、颞骨乳突、下颌支和觀骨、肩胛骨冈上窝和冈下窝、胸椎棘突、胸椎后关节、肱骨内上髁、腰椎棘突、第12肋骨下缘、髂嵴、髂胫束、臂上皮神经、髂后上棘、臂下神经、耻骨上支和下支、坐骨支和坐骨结节、髌尖粗面、胫骨干内外侧、腓骨干内外侧、内外踝后下方等压痛点，只需浅压就可引出疼痛；深层的软组织损害性病变区中如腰椎横突尖、腰部深层肌、臂中肌、臂小肌、臂上神经、坐骨神经梨状肌下出口处、坐骨大切迹等压痛点，则需深压方能发现。

检查压痛点之前，检查者先剪除指甲（务求干净，以免操作中损伤病人的皮肤引起疼痛），以后使拇指末节近侧螺面，用拇指尖（也就是符合其末节指骨远端骨尖部位）垂直探压每一个压痛点（区）（图19-2）。如此可以防止检查者的拇指过度伸展，以避免屈拇肌腱和指间关节囊出现过度牵拉而惹起“屈拇肌腱鞘炎”或指间关节软组织损害。检查者的腕关节适度尺屈，使上述位置的拇指尖保持在前臂的中间直轴线方向的位置上。检查者的肘关节视检查的需要，可处于不同程度屈曲或完全伸直等位置。第1指掌关节、腕关节和腕关节和肘关节均应一起制动，使上肢成为一屈曲或伸直丝毫不动的杠杆，当检查者探索压痛点并在其上滑动按压时，只能利用肩关节的活动起作用，而不能利用指间关节、指掌关节、腕关节或肘关节的活动。因为前者关节周围的肌肉众多和强壮有力而不易发生软组织损害；后者的关节周围的肌肉少而弱甚至仅有肌腱而无肌肉，容易发生软组织损害，故必须加以严格保护。这是一个十分严肃和重要的问题。

检查压痛点的关键在于准。所谓准，就是要正确地选准压痛点，更要正确地压准压痛点。对筋膜或肌肉来讲，拇指尖必须沿着他们的牵拉方向，尽可能垂直地针对其损害性病变附着处的骨面上作彻底的滑动按压；对筋膜间的连接处，拇指尖必须作横行的滑动按压；对神经所在部位，拇指尖必须横过神经支（干）作滑动按压；在肌挛缩的初期，应该同时进行对肌腹的检查，拇指尖必须横过肌腹作滑动按压。在每一疼痛部位作上下或左右滑动按压的比较中发现压痛最敏感之处，有时会引出传导痛以及加行强刺激推拿治疗而使局限痛（或肌腹中严重不适感）和传导痛立即显著缓解或暂时性消失者，这就是特定部位的原发性（包括继发性在内）的压痛点。所谓滑动按压，就是用拇指末端（只有检查双侧颈椎横突尖压痛点、下颌支和觀弓压痛点或双乳突肌胸骨头压痛点时可用双示指末端相对按压）符合末节指骨顶端的某一着力点，在压痛点上适度压紧，并作小幅度的左右或上下快速度的滑动摩擦。它在诊断中作为在软组织损害性病变区找寻和发掘压痛点的手段，以及在治疗上当做对本病非手术疗法——压痛点强刺激推拿的操作方法之用。但是无论诊断或治疗，这种滑动按压决不能用整个拇指的螺面、全屈的指间关节端、手掌的鱼际或全屈的肘尖等取代拇指尖进行操作。因为较大的接触面是难以精确地按准压痛点的。正如人们用指间要点死一只在水泥地面上爬行的蚂蚁极为容易，而用脚底大力踩踏难以把它致死的情况完全相同，所以接触面大的压痛点推拿师不能达到诊疗目的的。对用肘尖在压痛点上作粗暴的推拿操作而言，它不但无法压准特定部位的压痛点，相反会损伤软组织损害性病变区周围的大块正常软组织。所以这类对病人不利的操作在压痛点检查和一般性强刺激推拿中应该禁用。在准的基础上用拇指尖进行滑动按压时，无需用很大的气力，只需用一般适度的力量就可以引出剧痛反应。病人常觉得检查者的拇指有几十斤中的压力施加于压痛点上而难以忍受。这说明病人的椎管外软组织损害性病变之程度严重与检查者的操作准所起的作用，并非用力过大所致。假使操作不准，即使施力最大，也是难以找到真正的压痛点的。对压痛点认识的深化和检查方法的精益求精，是永无止境的。笔者从事软组织疼痛研究的探索和大量诊疗工作已46多年之久，在目前的临床实践中对压痛点的认识仍在不断的深化和提高。使之能比较成功地解决某些罕见的疑难痛症的诊疗问题。所以对初学者来讲，如何把压痛点检查学到手，是十分重要的问题。笔者认为常需连续半年实践的专心实践，才能初步认识和初步掌握压痛点的一系列规律和操作技术。正因为压痛点事椎管软组织损害的诊断和治疗的重要环节，所以初学者必须端正思想，重视这种基本功，不怕繁琐与劳累，在实践中坚持不懈地刻苦锻炼，努力学习椎管内外软组织损害的诊断技术，过硬地掌握好压痛点的检查方法，是十分必要的。

当在压痛点上滑动按压引出疼痛时，病人立即出现闪电样反应，称为剧痛反应。例如：身体跳越向侧方躲避检查，保护性肌痉挛加剧，皱眉，挤眼，面部抽搐，脸色苍白，满面痛容，双手反应性拦挡以抵制检查的操作等等。哪怕天气再冷，也会因压痛严重而立即痛出全身冷汗。假使按压不准，即使用力最大，则在疼痛反应区内不但无法确定软组织病变区的所在部位，也就不可能压准高度敏感的压痛点和引出这些反应。说明这些阳性体征在头、颈、背、肩、臂、腰、骶、腿痛的临床检查中是具有可靠地客观依据的。又因为这种剧痛反应不可能为病人所伪装或捏造，故可以作为椎管外软组织损害性疼痛正确的诊断标准。应该指出，头颈、躯干前部和四肢的原发性软组织损害是比较少见的，它们的酸、胀、重、麻、痛及其他诸种不适形象多属躯干后部软组织损害的向外周传导的继发征象或由此而形成的继发性软组织损害的局部征象。

还须指出的是，人类在长期的工作和劳动中，机体的软组织由于经常应用，在其软组织（特别是肌肉、筋膜）骨骼附着处难免出现早期的无菌性炎症病变。因为程度轻，虽在体检中可以检得不同程度的敏感性压痛点，可是临床上缺乏主述的疼痛、这类压痛点笔者称为潜性压痛点。这类潜性压痛点有可能通过休息等自潜性转化为阴性。但有些病例的病变软组织受到①上呼吸道感染或其他发热等炎症、内分泌紊乱以及身体过度劳累等内部因素；②轻度外伤或气候改变、寒冷、潮湿的条件等外界刺激的诱发因素的影响，可使潜性压痛点出现主述疼痛者，对这类压痛点，笔者称为显性压痛点。所以对椎管外软组织损害的病例，不论单侧或双侧，也不论躯干上部或躯干下部，一律做好全身性压痛点的常规检查，便于做出正确和完整的诊断室非常必要的。

有关压痛点强弱度的测定，目前还无精确的可靠仪器问世。故现阶段仍只能以指压所得做出如下四类指标的评估：

（1）压痛点高度敏感：按压时出现上述剧痛反应的各项指标均属阳性者；

（2）压痛点中度敏感：按压时病人感局部剧痛，但无剧痛反应出现者；

（3）压痛点轻度敏感：按压时病人感局部有可忍受的轻痛而无剧痛反应者；

压痛点不敏感：按压时仅有局部紧压感而无疼痛引出者

杭州市余杭区塘栖镇社区卫生服务中心康复理疗科祝您健康。，丁河分中心三楼，陈世界医师。