中国优秀感控专家与团队巡礼二十一

李光辉教授与医院医院感染管理科

团队概括

医院创建于年，是国医院、医院和中国医院。是医院，也是国内首家连续通过3次JCI医院。

医院设有核定床位张，拥有临床科室39个。学科人才优势鲜明，拥有教育部国家重点学科10个；卫生部国家临床重点专科20个；上海市临床质控中心7个。设有1个WHO研究与培训合作中心、3个卫生部及上海市重点实验室。在全院近人的职工中，正、副教授逾人，拥有院士3名、国家杰青4名、“”首席科学家4名、国家“千人计划”学者4名、长江学者4名、上海“千人计划”学者4名、终身教授20名；国家级专业学术委员会主委或副主委30余名，上海市专业学术委员会主委或副主委60余名，医院雄厚的医疗技术力量。

医院感染管理团队组建于年代后期，医院医院。医院感染控制办公室，医院感染管理科，由医疗副院长直接领导，医院感染管理与监控工作。目前在编人员9人，职称结构为教授2人，副教授1人，医师1人，护师3人，其他专业人员2人；学历结构为5人具有研究生学历，3人具有博士学位，2人具有硕士学位，4人具有海外留学或研修经历。团队人员涵盖了临床医学（感染病学）、护理学、预防医学等多个专业，组成合理的专业梯队。学科带头人李光辉主任获“医院感染管理先进个人”荣誉。刘杨副教授获年医院感染控制分会“百佳青年感控之星”荣誉称号。

学科带头人

李光辉，主任医师、教授，医院感染管理科主任、抗生素研究所临床主任。现医院感染控制分会常委、医院感染控制分会常委、中国医药教育学会感染病分会理事、医院感染管理分会副主任委员、上海市医学会感染与化疗专委会委员、上海市预防医学会消毒分会委员、医院感染质控中心专家委员会委员；“中国感染与化疗杂志”常务副主编、“药物流行病学杂志”常务编委、“医院感染学杂志”、“中国抗生素杂志”及“上海预防医学杂志”编委。曾在美国纽约奥尔巴尼医学院、医院、瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院作访问学者。主持和参与了多项国家和省部级课题，在SCI和国内权威期刊发表论著60余篇，参与20多部大型专著的编写工作。

团队工作特点

集医院感染防治、感染病诊治及抗菌药物管理为一体。

1.以严格的JCI医院感染预防与控制标准，夯实感染控制基础

1.1.以JCI医院感染管理体系，形成华山特色

医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感医院感染管理三级网络组织体系，明确各部门在感染控制中的职责，责任明确，相互配合。每医院感染委员会全体会议，讨论、研究、医院感染管理中存在的问题，达到质量持续改进的目的。根据国际、国内最新指南及标准，医院需求、具有鲜明特色的《医院医院感染管理手册》，医院各部门，并将医院OA医院感染管理专栏，做到人人可查，及时更新。

1.2.医院感染信息监测系统，医院感染监测和预警的全面信息化

我院于年在院领导的大力支持下，由微软公司、信息科、院感科及相关部医院感染监查系统。经过3年多的努力，院感监控和检查基本可以通过信息系统完成，形成了六类报表和两种提示，包括院感动态预警报表、院感病例查询报表、手卫生监察与督察表、抗菌药物应用报表、现患率调查表、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染和手术部位感染监测表以及抗菌药医院感染病历上报提示。数据翔实可靠，可实时监查我院感染控制重点监测项目（VAP、CRBSI、CAUTI、SSI）的感染发生率。信息化建设帮助我们全面实现动态预警和动态监控，减少人为录入和人为预警带来的误差，医院感染管理监测水平。

1.3.医院感染控制教育、提高医务人员的参与度

医院的感控教育需要联合党办、教育处、医务部、护理部、宣传科、工会、团委等多部门，涉及面广。医院是医院医院之一，自年起迄今已连续举办七届。活动形式多样，包括学术讲座、定向培训、专题讨论、有奖竞答、宣传展版与海报布置等。年首次利用多媒体网络与华山东院及华山北院形成点对点同步转播，在全院营造了丰富多彩的感控宣传氛围。与此同时，针对过去一年中在感控工作中表现突出的团体与个人给予表彰，以此来树立学习的榜样并激发大家更好的参与到感控工作中来；此外，其他诸如手卫生培训、岗前培训、医院感染防治现状及进展学习班、抗菌药物合理应用宣传月活动等不断的穿插在日常的感控工作中；并在OA系统进行手卫生考核，考核合格者颁发院感培训证书；增强对住院患者及家属进行宣教，编制了“医院感染宣传册”发放于门诊及病房宣传架，定期检查补充，医院人群的自我防控意识，医院感染的发生率；作为医院感染控制方面的带头人，医院感染管理科李光辉教授和杨帆教授还承担研究生和本科生的教学工作，同时参与了全国、医院感染相关培训和教学工作。

1.4.耐药菌管理规范化

从年始，每年汇编医院年度细菌耐药监测小册子发放于各科室，此外统计每季度重点监测部门细菌分离情况及药敏结果为各科室临床医生合理应用抗生素提供参考；对多重耐药菌纳入统一管理办法，制定感染多重耐药菌患者的防控策略及多重耐药菌患者的防控督导核查表，不断更新多重耐药菌患者的管理表格，通过信息化手段，及时提示临床采取隔离措施，形成院感专职人员、医师、护士、工勤人员等人员联动，使我院多重耐药菌管理进入规范化及精细化管理。

2.品质感控，打造国内领先、医院

JCI是世界卫生组织认可的、全世界公认的医疗服务标准，医院管理的最高水平，医院感染管理控制作为JCI必审环节，要求非常之高，我院于年启动了JCI评审计划，年1月，在全体华山人忘我的工作态度和不懈的努力下，医院顺利通过了第一次JCI评审（第三版），成为国内首家通过JCI医院。年1月顺利通过第四版JCI复审认证，刚刚过去的年1月份通过了第五版复审认证，医院感染管理科在李光辉主任的领导下，以高分通过并获得JCI评审专家们的一致认可和高度赞赏。

3.参与《抗菌药物临床应用指导原则》的撰写与修订

合理的抗菌药物临床应用关系到医疗质量和医疗安全，感染控制科人员作为预防与控制的桥头堡，致力于为患者和医护人员提供安全的医疗环境。在过去的十余年中，抗菌药物的合理应用越来越受到国家层面的重视，年在卫生部、中医药管理局及总后卫生部联合牵头下，任命医院汪复教授任组长，医院院感科李光辉教授和杨帆教授作为专家组成员，参与《抗菌药物临床应用指导原则》的撰写与发布。历经10年，在多重耐药菌愈发严峻的今天，版《抗菌药物临床应用指导原则》的修订已经迫在眉睫，年，钟南山院士担任组长，我科李光辉主任及杨帆副主任作为编委除参与撰写外，还做了大量统稿、修订的工作，于年7月底获得批准，并于同年8月对外公布。《抗菌药物临床应用指导原则》的撰写与修订作为临床抗菌药物的合理应用的纲领性文件，具有里程碑意义。

4.主导抗菌药物管理工作

李光辉主任和杨帆副主任均为我院抗菌药物管理领导小组成员，杨帆副主任还兼任医院抗菌药物管理工作小组组长，在抗菌药物品种遴选和抗菌药物管理方面发挥了主导作用，使我院抗菌药物管理工作取得了长足的进步，抗菌药物合理使用情况呈稳步上升趋势。

5.承担感染性疾病诊治及突发公共卫生事件的抢救

医院感染科连续多年全国排名第一，医院感染管理科的几位医生同时又是感染病诊治的国内一流专家，他们除了常规的院感防控工作以外，同时还承担了大量的医疗工作，包括感染病房、门诊患者的诊治，以及院内、外疑难危重感染性疾病的会诊和救治，如耐药菌感染、重症肺炎、中枢神经系统感染、心内膜炎、血流感染、复杂性腹腔感染、器官移植者感染、免疫缺陷者感染、医院获得性感染、复杂性皮肤软组织感染、复杂性尿路感染、侵袭性真菌病、发热待查等。每年会诊量达余例次，医院，包括外省市的危重感染患者，同时还参与了多次突发事件中感染患者的救治，如尼泊尔地震、昆山爆炸案和杭州公交车失火案等。

6.科研

历年来主持多项国家自然科学基金及省部级课题，研究涉及感染性疾病诊断治疗、临床微生物、分子流行病学、快速诊断、医院感染监测、消毒隔离、手卫生等多方面，在SCI和国内权威及核心期刊发表文章余篇。

总结语

医院医院领导高度重视、相关职能部门积极配合、临床和医技各科室大力支持和主动改进下，加之自身的努力和创新，近几年取得了不俗的成绩。然而感控之路任重而道远，前行路上充满各种挑战、未知和困难，我们将总结过去，展望未来，努力探索一条具有华山特色的感控之路，有效医院感染的发生。

昨天已然过去，新的一页等待我们翻启，“心之向往，行必能至”，我们全体华山感控人将继续以追求至臻完美的主人翁精神，为实践“提高医疗质量，保障医疗安全”做出应有的贡献。

[本文由医院医院感染管理科供稿]

图文编辑：独白

审稿：陈文森卢先雷