感控笔记范珊红如何防控重症烧伤的

范珊红：如何防控重症烧伤的万恶之源—感染（一）

整理：王玉兰（医院）

审稿：张静/李若洁

热力烧伤在日常生活工作中比较多见。当烧伤破坏了人体的重要屏障——皮肤时，自然界形形色色的微生物就变成了最大威胁，感染成为重症烧伤患者的劲敌，是患者死亡的主要原因。

俗话说，知其然知其所以然。既然是医务人员诊疗护理工作的重中之重，那么首先就要正确认识重症烧伤感染的发病机制与诊断标准。下面，医院疾病预防与控制科范珊红主任就此进行了讲解。

重症烧伤定义

国内---目前尚无明确诠释，习惯把重度以上烧伤定义为重症烧伤。

国外---热力所引起的损伤且至少需要3天的重症监护，其诊断标准包括：成人烧伤总面积（TBSA）大于25%；儿童或老人烧伤总面积大于20%；III度烧伤面积大于10%；累及面部和/或颈部的烧伤，吸入性损伤；有基础器质性疾病的烧伤等。

重症烧伤病程分期

重症烧伤病程分三期：休克期、感染期、修复期。

烧伤感染发病机制

皮肤屏障功能缺失：皮肤寄居菌群污染创面，外来细菌污染和定植，大面积烧伤创面暴露时间长，坏死组织形成良好的培养基。

软组织微循环障碍：毛细血管通透性改变，大量体液渗出形成组织水肿，微循环灌注减少，局部组织缺血缺氧，病原菌的清除能力下降。

机体免疫力下降：早期低血容量休克、创面大量渗出造成蛋白丢失、大量炎性物质对粒细胞的消耗，长时间病程对营养的需求和消耗增加等，导致机体免疫力下降。

血流感染播散：形成血流感染的因素众多，如烧伤创面、导管相关、肺部、肠源性、尿路等感染，都可通过血流将病原菌播散到其他部位。

烧伤感染常见部位

烧伤创面感染（主要感染部位）：是“万恶之源”

血流感染：菌血症、脓毒症、导管相关性血流感染（CLABSI）

呼吸系统感染：吸入性损伤、肺炎、呼吸机相关性肺炎（VAP）

泌尿系感染：尿路感染、导管相关性尿路感染（CRUTI）

烧伤感染诊断标准

国内：依据原卫生部年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断:

国外：依据美国CDC/NHSN年修订的《医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准》进行诊断，至少须符合下列标准之一：

标准一：烧伤伤口的外观或特性改变，如焦痂迅速剥离，颜色变棕、变黑或紫红色，伤口周围肿胀；且组织切片的病理检查显示有微生物侵犯至邻近的活组织。

标准二：烧伤伤口的外观或特征改变，如焦痂迅速剥离，颜色变棕、变黑或紫红色，伤口周围肿胀，且至少具有下列情况之一。

在排除其他感染情况下，血液培养分离出微生物者。

组织切片或病灶处刮取物培养分离出单纯疱疹病毒，在光学或电子显微镜下发现了孢体或电子显微镜下见到病毒颗粒。

标准三：排除其他原因，至少有下列临床症状或体征之二：发热（＞38℃）、低体温（＜36℃）、低血压，少尿（＜20ml/h）、高血糖（过去能耐受的糖类饮食量）或精神错乱（意识模糊），且至少有下列条件之一。

烧伤部位组织活检有微生物侵入邻近的活组织。

血液培养分离出微生物者。

组织切片或病灶处刮取物培养分离出单纯疱疹病毒，在光学或电子显微镜下发现孢体或电子显微镜下发现病毒颗粒。

仅凭伤口中的脓液并不足以作为烧伤感染的诊断依据，因为这可能是伤口护理不完全所致。

仅凭发热并不足以作为烧伤感染的诊断依据，因为这可能是因组织创伤或患者其他部位感染所致。

在地区烧伤中心工作的烧伤专科医生可能只用标准一诊断烧伤感染。

一些烧伤中心可能将烧伤感染再区分为烧伤创面感染、取皮区感染、植皮区感染、取皮区坏死等，但NHSN都将其统称为烧伤感染。

如何区分定植与感染？

定植与感染都能从创面获得微生物学证据。病原菌侵入了创面周边或深部的正常组织，并造成正常组织的炎症反应，才能提示感染。无炎性反应为定植。

区分方法：进行与创面毗邻的组织活检至少2份

烧伤感染主要病原体

烧伤感染流行病学特征

1、传播方式：包括接触传播、飞沫传播和空气传播（换药、换床单、水浴等产生气溶胶）。

主要传播方式是直接或间接接触传播，例如没有持续规范化的进行手卫生和环境清洁消毒等感控措施。

烧伤患者向外界环境中传播微生物，造成环境中微生物数量增加。在一般情况下，烧伤伤口越大，患者向环境中传播的微生物越多。

携带有微生物的患者都被认为是主要的传染源。

中度或大型烧伤(30%TBSA)烧伤患者整理/更换床单、换药活动(去除敷料，清洗伤口)后，空气中的细菌菌落数显著增加。

其他传染源：包括被污染的水疗设备，公用的治疗区域，以及被污染的设备（如床垫），因此，注意烧伤治疗环境中的交叉污染，特别是水源的污染，如去污染困难、生物膜生成、监管不够等成为感染源。

2、易感人群

深度烧伤、大面积烧伤（TBSA＞30%）患者。

婴幼儿和老年人在临床治疗上的风险高，易感染。

自我伤害和残疾人病情更加严重、住院时间更长。

肥胖、患有其他疾病的患者具有较高的发病率和死亡率。

艾滋病、严重免疫抑制患者并发症较多、伤口愈合较迟，死亡率也较高。

使用侵入性装置，如气管导管、血管内导管和导尿管的患者，特别是血管内导管，因为通常这些导管必须留置于直接或接近烧伤受损组织的位置，易发生感染。

范珊红

医院疾病预防与控制科主任，副主任护师，硕士研究生导师。

医院感染管理专业委员会委员、中国老年医学学会感染管理质量控制分会委员、医院感染控制分会青年委员、医院感染管理专业委员会委员、医院感染管理专业委员会副主任委员。近5年在专业源期刊发表论文50余篇，其中第一/通讯作者25篇，SCI1篇；副主编专著2部，参编专著8部；承担完成省部级课题6项；获得军队医疗成果三等奖1项，国家实用新型专利2项；年被评为全国“医院感染管理优秀青年学者”。

详细了解了重症烧伤感染的诊断、发病机制、病原微生物特点与传播方式，如何进行防控呢，请听下回分解。

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图文编辑：独白

审稿：赵静孙庆芬

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