种植体周软组织处理策略徐艳教授

前几日，我们推送了一篇?牙周软组织处理策略，着重介绍了天然牙牙龈退缩的分类及治疗，今天我们将继续推送下半部分，有关于种植体周软组织的治疗，天然牙周围与种植体周围对于软组织处理方法存在不同，需要审慎评估，选择合理、微创的治疗方式以达到最佳效果。

讲者：徐艳

南京医院

种植体周组织与牙周组织的解剖结构、结合方式、生物学宽度等都有所不同。临床上很多种植的疑难病例大多是重度牙周炎致失牙，软硬组织发生难以恢复的缺损，此类缺损在种植修复后依然会影响种植体的长期健康与稳定。牙周与种植体周围软组织存在差异（图8）。种植体周围组织有以下特点：①无牙周膜，直接骨结合；②因为不存在牙周膜，所以植体承受所有力；③结合上皮通过半桥粒与基底板结合与牙槽嵴上种植体界面；④生物学宽度为4~4.5mm（结合上皮+结缔组织附着）。与天然牙周软组织相比，种植体颈部周围的胶原蛋白纤维更多，血供源于骨膜和牙槽骨中少数的血管。健康的软组织和良好的骨嵴边缘是相互依存的关系，软组织可以保护骨组织，骨组织对软组织也提供了一定的支持作用（图9）。

图8牙周与种植体周组织对比示意图

图9种植体周围软组织标准示意图

从病因学的角度来看，种植体周围炎的发生离不开口腔微生物，种植体比天然牙更容易受到细菌和机械性侵害，临床上种植体周围角化龈不足或者缺少角化龈，发生种植体周黏膜炎和种植体周围炎的概率会更高，有可能导致种植修复失败的结局。当种植体周围角化龈宽度＜2mm时，种植位点的牙龈指数、菌斑指数和炎症程度较高，目前国际上多数学者也是普遍认为种植体周围应该有足够的角化龈宽度（≥2mm），这样将利于形成种植体周围良好的边缘封闭，防止细菌的侵入。

种植体周围软组织缺损的常见病因有：植体的植入位置不当，偏唇侧或颊侧；发生种植体周炎；种植体的尺寸与位点不适合；以及种植前已经存在软组织缺损。

临床上，在对软组织缺损进行治疗时，通常角化龈宽度小于2mm的位点，可考虑进行软组织增量术，或结合骨增量手术，以期获得理想软组织轮廓及远期稳定角化龈增量。常见的有根向复位瓣术、游离龈移植术、上皮下结缔组织移植术、人工材料移植。其治疗目的是：结缔组织移植增加植体周牙龈厚度；游离龈移植增加角化龈宽度；只要种植体是从薄或活动的黏膜组织中穿出时,都应进行软组织移植，以改善软组织稳定性，对抗致病因素（图10）。

图10软组织增量治疗过程

可用骨膜剥离器掀起结缔组织瓣，置于颊侧缺损区域，增加颊侧软组织厚度。此方法适用于种植体颊侧的软组织缺损，同时保留了龈乳头的切口，腭侧原位的结缔组织瓣，术后疗效也比较稳定，种植二期可以同期进行，减少了手术次数。利于种植体周围卫生维护，主要用于附着龈增厚，但是难以修复大面积附着龈不足。如图11所示，a为水平切口；b为掀半厚瓣；c为暴露供区结缔组织床；d为骨膜剥离器掀起结缔组织瓣（U型反折结缔组织瓣）；e为结缔组织瓣转移至植体颊侧组织缺损区；f为上愈合基台，一期缝合；g为颊侧附着龈增厚，愈合良好（术后一个月）。

图11U型反折结缔组织瓣

Ω形瓣的设计可以凭借内折叠的结缔组织获得颊侧角化龈最大化增量（图12），增加了结缔组织厚度，促进了植体周围角化黏膜的改建，且具备较好的早期愈合效果与稳定性，同时手术创伤与疼痛都较小。如图13所示，a为唇侧组织缺损（牙合面观）；b为初始圆形切口（深0.5~1mm，直径下限3.4mm）获得Ω形组织瓣；c为检查切口，微创骨膜剥离器颊向分离全厚瓣；d为此时可结合植入植体、二期手术、GBR；e为抬高颊侧瓣，显微刀片对圆形部分瓣去上皮化，暴露结缔组织蒂；f为折叠半圆形结缔组织蒂，缝合固定。

图12Ω形卷折信封瓣示意图

图13Ω形卷折信封瓣手术过程

种植前软组织增量手术（游离龈移植术）——患者女性，23岁，外伤失牙，前牙骨缺损（图14），从循证医学的角度评价种植体周围软组织增量手术效果，进行自体软组织移植治疗后，种植体周探诊出血情况和牙龈指数的评分都显著降低。仅进行根向复位瓣的治疗组，探诊深度降低。上皮下结缔组织移植术可有效增加结缔组织的厚度，显著减少牙槽嵴顶骨质的吸收。有限的临床研究表明，目前只可在较小部分的种植体软组织退缩区域（3~5mm）实现覆盖，大范围的种植体周围软组织缺损是难以收获理想美学效果的。因此，对于意向进行种植修复且存在软组织缺损的术区，术前软组织增量手术或可提供更可预期的疗效。

图14种植前软组织增量手术（游离龈移植术）

（本文由米思颖根据徐艳教授讲座整理，徐艳教授审阅并供图）

专家简介

徐艳教授

徐艳，教授、主任医师、博士生导师。现任南京医院院长，中华口腔医学会牙周病学专业委员会副主任委员，中华口腔医学会口腔生物医学专业委员会常委，江苏省口腔医学会副会长兼秘书长，江苏省口腔医学会牙周病学专业委员会主任委员，国际种植学会会员。主持及完成国家自然科学基金4项、省部级课题5项、主编参编专著5部。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第期03~05版

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