美国糖尿病学会诊断与治疗糖尿病足感染

本文来源：徐俊.美国糖尿病学会《诊断与治疗糖尿病足感染》解读[J].足踝外科电子杂志,,7(2):1-4.

由美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）发布的《诊断与治疗糖尿病足感染》指南是对年第1版《糖尿病足的诊断与治疗》指南的更新。本版主要讨论糖尿病足感染（diabeticfootinfection，DFI），因为DFI是糖尿病足患者截肢的主要原因。一旦截肢，患者的生活质量下降，生存率随之降低。《诊断与治疗糖尿病足感染》从基础科学入手，介绍了感染对创面愈合的影响，重点介绍了创面中的细菌生物膜，DFI中的微生物学，清创对DFI的作用；并提供了DFI诊断与治疗的实践指南，对糖尿病足骨髓炎（diabeticfootosteomyelitis，DFO）治疗的热点进行了详细的介绍，包括单纯抗生素治疗与外科治疗之争，静脉抗生素与口服抗生素效果之争；最后介绍了创面的局部治疗，尤其是生物膜治疗的最新研究。

由于篇幅所限，ADA的《诊断与治疗糖尿病足感染》原文不能全文翻译，附参考文献供读者查阅。同时本文结合年国际糖尿病足工作组推出的《国际糖尿病足工作组糖尿病足感染的诊断与治疗指南》和年中华糖尿病学会糖尿病足与周围血管病学组推出的《糖尿病足防治指南》DFI部分进行解读与分析。

1感染如何影响创面的愈合？

人类皮肤上天然存在着微生物，这些微生物和人类的肌体长期共存。一旦皮肤破溃，出现创面，这些微生物自然会进入创面，若这些微生物在创面中生长，但机体的免疫细胞允许其存在，而且没有形成局部的红、肿、热、痛等炎性反应，则不能定义为创面感染，而是考虑细菌的定植。从这个角度来说，单纯创面细菌培养的结果不能作为糖尿病足感染的诊断依据。当细菌在创面引起了红、肿、热、痛，产生了大量的坏死组织、脓性分泌物这些临床表现时，才能被确定为感染，培养出来的细菌才是致病菌。这与国际糖尿病足工作组及中国糖尿病足防治指南的推荐是一致的。所以临床医生一定要树立一个正确的观念：糖尿病足感染必须是依据临床诊断，而不是单纯的微生物学结果。

在临床诊断的基础上，再进行微生物学培养才有意义。临床医生一旦确定存在DFI，必须要对感染进行严重程度分级。ADA指南引用了年国际糖尿病足工作组调整以后的感染严重程度表。本次调整在原来将感染分为无感染、轻度、中度和重度的基础上，把DFO单独提了出来。因为DFO可以存在中度感染也可以存在重度感染，中度或重度感染合并骨髓炎与否在治疗的方法和疗程上有很大的区别，所以临床医生一定要重视是否合并有骨髓炎。

糖尿病足创面与非糖尿病创面相比，基质金属蛋白酶增多，免疫细胞不能有效地吞噬细菌，其释放杀菌因子能力减弱。对于没有感染的DFU创面，其中的细菌也是与创面的愈合强烈相关的。这些细菌可以改变创面的pH值，其代谢产物也会直接影响细胞的愈合过程。由于在慢性创面中存在着细菌、真菌及其他病原微生物，会构成一个微生态系统。细菌通过本身及其毒力因子启动宿主反应，最后出现DFI的症状与体征。创面的细菌可以直接调节细胞的行为，改变愈合的能力。当病原微生物进入创面后，创面的细胞就会产生模式识别受体（patternrecognitionreceptors，PRR），PRR是与每种细菌所特异性配对的。这些PRR可以使细胞产生一些分子，促进创面中细胞清除细菌的能力。而糖尿病创面中，细胞中的PRR存在缺陷，导致细菌能够大量存在。

2糖尿病足创面中的生物膜

生物膜是由细菌和包裹细菌的细胞外聚合物（如胞外多糖、蛋白质、胞外DNA等）组成的细菌多细胞群体。生物膜是细胞外的成分，大量的细菌生长在其中。这是慢性创面的特点，与浮游态细菌的生存方式截然不同。生物膜在创面中广泛存在，然而其临床诊断较为困难。和大家的认识相反，生物膜肉眼不可见。创面床中的腐烂组织和纤维组织常被误认为是生物膜。而且，生物膜不仅存在于创面表面，也可以分布在深层结构，这样就使得诊断变得更加困难。

一般来说，要通过直接从创面中取得组织，放在显微镜下观察才能证实为生物膜。可用的显微镜包括扫描电镜、透射电镜、共聚焦显微镜和光学显微镜。另外，还可以通过肽核酸荧光原位杂交（peptidenucleicacidsfluorescenceinsituhybridization，PNA-Fish）的方法来检测生物膜。这是一种通过形态学的方法直接观察发现生物膜的方法。还可以通过结晶紫的方法，将创面中的细菌体外培养，与产生生物膜的标准株做对比，如果能够产生生物膜，则出现结晶紫，反之无颜色。但以上方法都是实验室方法，在临床中较难推广。

所以，本文为帮助生物膜的判断提供了临床线索：①抗生素治疗失败或感染复发，特别是多次培养为同一细菌，且不存在抗生素抵抗；②存在容易产生生物膜的病史，如有医疗器械植入；③临床医生高度怀疑感染，且创面取材正确，但细菌培养为阴性；④创面的炎症期延长，但表现为低度炎症（临床还要注意当急性感染转为慢性感染）；⑤同一部位，多次经过抗生素治疗有效，一旦停止，很快复发；⑥一些其他的感染表现，比如脆弱的肉芽组织或创面变坏。这些线索其实在临床中经常会遇到，这个时候，大家就要想到生物膜的存在，如果有条件，可以通过上述的实验室方法进行明确诊断，如果没有条件，也要在治疗中有根除生物膜的意识。

糖尿病足创面中虽然细菌众多，但并不是所有的细菌都有产生生物膜的能力。在需氧的革兰氏阳性球菌中，葡萄球菌和链球菌可以产生生物膜；在需氧的革兰氏阴性杆菌中，主要有克雷伯菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌；在厌氧菌中，有梭状芽孢杆菌第4家族和棒状杆菌属。稍微展开一下，急性的表浅感染多为革兰氏阳性球菌，无论是金黄色葡萄球菌，还是凝固酶阴性的葡萄球菌，在链球菌中主要有无乳链球菌等，在急性期，其实不易产生生物膜，这时其对宿主的进攻性很强，表现为组织急性坏死和较重的炎性反应。但有些糖尿病足患者创面存在缺血，尤其是严重缺血，这就会导致感染迁延不愈合，急性感染也会转变为慢性感染，此时阳性球菌容易出现抗生素抵抗，其中一个重要的机制就是产生了生物膜。生物膜的存在使细菌和创面开始了“持久战”，此时虽然炎性反应相对不重，但细菌数量持续增加，且抗生素效果也会减弱。迁延不愈的慢性创面中会出现革兰氏阴性杆菌，如上文所提，克雷伯杆菌属中的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及肠杆菌属中的阴沟肠杆菌会成为创面中的主要致病菌，且常形成抗生素耐药，这也和其产生生物膜有一定的关系。

既然生物膜的存在对于创面愈合有如此之大的危害，那么大家最关心的就是生物膜的清除。但是到目前为止，还没有RCT和病例对照研究等高级别的临床试验证据证明哪种方法可以有效地根除生物膜。ADA指南中介绍了一些有效的方法。最为标准的方法就是物理清除生物膜。通过锐性清创可以把创面中，甚至骨组织中的生物膜清除，且可以清除绝大部分生物膜。但是，这种方法很难彻底清除生物膜。如果创面内还有细菌的存在，一般会在24h以后再次形成生物膜。激光和超声的方法清除生物膜，尤其超声的方法，对于清除口腔内细菌生物膜非常有效。一般来说，由于生物膜的存在，抗生素不能渗透通过生物膜，使得细菌与抗生素不能直接接触，这样就使得抗生素不能有效地杀死或抑制细菌。所以抗生素一定是在有效地破坏了生物膜保护的基础上，与细菌大量的接触，从而达到杀菌的作用。另外，抗生物膜的药物，比如乳铁蛋白，可以改变细菌的运动能力和减少细菌的接触；乳铁蛋白和木糖醇还可以破坏生物膜的结构；其他能够破坏生物膜结构的有乙二胺四乙酸、镓和乙酰水杨酸。新型的抗生物膜药物有抗接触的抑制剂，比如分拣酶；细菌群体感应抑制剂，如呋喃酮及选择性的抗微生物多肽。还有就是生物膜的细胞外酶，因为细菌自身想从生物膜出来，会分泌细胞外酶，这是细菌生物膜动态调节的过程。如果这些酶被医生所用，就可以直接分解生物膜。

3DFI的微生物评估

糖尿病足创面中多种细菌并存，在北美和欧洲国家，DFI创面中的细菌主要是葡萄球菌和链球菌。而在葡萄球菌中，以金黄色葡萄球菌最为多见，其中也包括一定比例的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA），而且比例不断在升高。但是在我国，近期的一些研究结果显示DFI的主要致病菌为革兰氏阴性杆菌，以肠杆菌属为主。其实总体原则来看，表浅的急性感染多为革兰氏阳性球菌，长期的、有过抗生素治疗史的、较深的感染多为革兰氏阴性杆菌为主的混合感染。所以，医院里，革兰氏阴性菌更为多见一些。

在微生物评估中，需要强调一点，一定要结合临床，如果糖尿病足创面中没有任何感染的体征和症状，而且创面愈合良好，这时即使培养出耐药的细菌，比如耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，这时该菌一般不认为是致病菌，而应该作为定植菌来处理。

4清创是控制感染的第一步

糖尿病足感染的治疗一定要牢记，有效清创的基础是抗生素合理使用。

糖尿病足感染存在骨筋膜室综合征、坏死性筋膜炎和气性坏疽时必须请外科紧急处理，其他情况为择期手术。ADA指南将清创技术分为3个部分：机械清创、生物清创和外科清创。机械清创专指由湿-干的清创，由于和目前的创面湿性愈合理念不合，不推荐使用。生物清创包括自溶清创（水凝胶、水胶体）、酶类清创和蛆虫清创，这些方法在临床中应用广泛且成熟，就不再展开介绍。外科清创是最为传统的，也被认为是最有效的方法，但是相关的循证医学证据不足。清创的目的就是为了创造良好的创面床。

5DFI的治疗

DFI的治疗就是在清创的基础上合理使用抗生素。抗生素合理使用的基础是正确获得创面的标本。一定是创面深部组织的培养，而不能使用表浅的棉拭子的方法。对于近期报道的使用分子生物学的方法，比如16sRNA和DNA测序。发现在创面存在大量的细菌，而且有很大一部分是厌氧菌，机制不清楚，目前认为这些厌氧菌中的大部分不是致病菌。由于大量的细菌被检测出来，反而不利于临床判断哪个为主要致病菌，所以目前不推荐在临床使用。

对于经验性抗生素的使用和年国际糖尿病足工作者指南和年我国糖尿病足防治指南是一致的。而且要充分结合DFI的严重程度。处于不同的分级，所使用的抗生素不同，而不是阶梯式的逐渐升级。例如，对于1个月以上的糖尿病足创面，同时伴有发热、呼吸急促、白细胞总数大于12×/L，结合患者的抗生素治疗史，这时就要考虑革兰氏阴性杆菌为主要致病菌，经验性抗生素可以给予3代头孢菌素+酶抑制剂或碳氢霉烯类抗生素静脉住院治疗。如果仅仅是足趾表浅破溃伴红肿3d，多考虑革兰氏阳性球菌，可给予青霉素类或1～2代头孢菌素或克林霉素口服，门诊治疗，并结合换药和减压治疗。

对于影响抗生素疗效的因素，包括骨髓炎、耐药菌（MRSA，多重耐药的铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶的肠杆菌）、严重的周围血管病变和终末期肾病。而我国与欧美不同，神经缺血性足创面是最多的病例。而且这些因素相叠加后，治疗的难度就会更大。

抗生素是用来杀死创面中的致病微生物的，并没有促进创面愈合的作用。也就是说，没有感染的创面不用抗生素，所以抗生素的疗程一定是短于创面愈合的疗程。创面过了炎症期，后面的增殖期，尤其是重塑期基本上就不存在致病微生物了，这时就可以停用抗生素。

关于DFO的治疗，需要强调两点，一是不管用什么方法，临床认为“无菌”的残余骨质的培养对于抗生素的使用与否有重要指导意义。如果是阴性，可以缩短抗生素使用，如果是阳性，则需要再继续使用6周。这和IWGDF的推荐要点也是一致的。另一点就是DFO治愈的判断。创面愈合，只能判断为缓解，直到1年后创面没有复发，才可以成为DFO治愈。

DFI治疗结果是相对乐观的，90%轻、中度软组织感染的糖尿病足患者可以被治愈，75%DFO（联合小的手术）患者和严重感染（联合外科清创）患者也可以被治愈。

6DFO的治疗

6.1抗生素与外科之争

DFO的传统治疗方法为截去足趾。后果是足部生物力学发生了改变，患者容易再次出现足部破溃，患者生活质量下降，死亡率更高。而单纯使用抗生素的方法可以减少住院花费，避免足部生物力学改变，所以称为一种新型的方法。于是就产生了DFO治疗之争。

因为单纯使用抗生素治疗DFO的研究来自RCT和前瞻性研究，这就使得这种方法的证据级别大大提高，但是单纯使用抗生素治疗只适用于轻到中度的、没有缺血的、单纯神经病变的前足DFO，其疗效与外科治疗同样。所以大家一定要掌握好其前提条件。

但是对于DFO进行截趾（截肢）也开始有了改变，出现了一种折中的方法，就是所谓的保守外科治疗。不进行全部截趾，仅把坏死的软组织和骨截除。保留好的软组织和更多的远端足趾。这种方法适用于50%的DFO患者，并已取得成功。

最后，作者把优先考虑外科治疗与优先考虑单纯抗生素治疗的情况进行总结。优先外科：①严重的感染、坏疽，广泛的软组织感染或软组织包膜已破坏；②经过抗生素治疗以后，软组织和骨感染进行性加重；③需要外科矫正畸形和生物力学不良的骨髓炎；④抗生素耐药的DFO。优先选择抗生素治疗：①没有并发症的前足骨髓炎；②没有并发症的骨髓炎并可以在门诊进行经皮骨活检；③外科术后足部生物力学很差；④患者不愿意手术治疗；⑤骨髓炎合并严重缺血等待血运重建时。

6.2DFO的静脉抗生素与口服抗生素之争

对于DFO，大家已经形成了一定的共识，就是DFO的抗生素疗程要比单纯的软组织感染的疗程长。但是，疗程长，是否就意味着一定要长期的静脉使用抗生素？不同的临床医生有不同的看法。首先，骨髓炎抗生素使用的疗程取决于治疗方法，如上所述，单纯抗生素治疗的时间肯定要比外科联合抗生素的时间长。而外科处理DFO以后，因为手术方法的不同，对于抗生素的使用时间也是不同的，如果坏死感染的骨组织和软组织被充分地切除，那么抗生素的使用时间就不足1周，但是通过保守的外科之后，术者认为“无菌”的骨未必无菌，其结果又将决定抗生素的时间。但是本指南和年国际糖尿病足工作组的指南均提出了DFO先使用静脉抗生素，一旦病情稳定，可以转换为生物利用度高的口服抗生素。

能够证明口服抗生素治疗骨髓炎非劣于静脉抗生素的最大的循证医学证据就是OVIVA研究。这是英国26家中心治疗骨髓炎的研究，用静脉或口服抗生素治疗6周，结果两组均可以进行外科清创。在入组的例患者中，包括DFO患者19.5%。基于欧洲DFO主要是葡萄球菌，静脉组主要选择糖肽类和头孢菌素类，口服组主要选喹诺酮类或环丙沙星联合克林霉素或多西环素。6周以后显示口服组非劣于静脉组。这个研究提示大家，生物利用度好的口服抗生素可以用于DFO的中后期疗程。

7小结

以上就是年ADA推出的《糖尿病足感染的诊断与治疗》的主要内容，非常具有临床指导意义，也解决了一些临床中的实际问题。通过介绍和适当的解读，希望对各位从事糖尿病足工作的医务人员带来指导和帮助。

略

徐俊医学博士，讲师。主要从事糖尿病、糖尿病足的临床与基础研究；担任Asia-PacificJournalofMedicine、BritishNatureMedicine编委、《足踝外科电子杂志》编委；中华足踝医学教育学院委员。以第一作者发表论文6篇（其中SCI1篇）；独立翻译国际糖尿病足工作组预防和处理糖尿病足指南（版）；参与起草《中国糖尿病足防治指南》，参与编写《糖尿病足病规范化诊疗手册》《糖尿病足及下肢慢性创面修复》等六部糖尿病足专著。国家自然基金面上项目1项（第2），完成天津医科大学面上项目1项、天医院课题1项。