伤口感染的前世今生

外科感染的前世今生

外科一词起源于年前的南宋，当时的医家伍起予能用方剂治疗背疽，编辑《外科新书》一书，为外科命名之始。但此书已经失传，只剩下一个传说。

历经数百年的发展，尤其是近年来现代外科的发展，外科学已经从治疗体表疾病和创伤，到深入人体内部，手术难度由简单变为复杂，手术技术不断创新，进入了史无前例的飞速发展时期。大体上外科包括创伤、感染、肿瘤、畸形和功能障碍等5大类。

其中，伤口感染是指发生在创伤后或手术后的感染，通常由葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等引起的非特异性感染，在不同的脏器、组织有不同的表现，如阑尾切除术后伤口感染，或开放性骨折后伤口感染等。

值年医师节之际，聊聊伤口感染的前世今生。

凡是医学生都知道希波克拉底誓言（HippocraticOath）：我要遵守誓约，矢忠不渝。对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活......

希波克拉底生活在年前的古希腊，被奉为“医学之父”，留下了关于诸多传世的医学典籍。如他提出骨折应“清洗创口，牵引使断骨复位”的治疗方法，即使今天仍被认为是科学的。但他对于伤口感染的认识就显然非常有限了，他认为“如果脓液是白色且没有进攻性的，那么，健康就会随之而来”。意思是伤口化脓是愈合的必由之路，是有益的，被称为“医院病”。甚至在角斗士受伤后，没有出现脓液的伤口，还想方设法让伤口长出脓来。这一观点影响了多年。

直到年前（年），被称为现代外科之父的法国外科医生帕雷（AmbroiseParé）用鸡蛋黄、玫瑰油、松节油混合成的油膏处理枪伤。而之前因为认为枪伤有毒，枪伤伤口都要用煮沸的油冲烫，帕雷是因为一次战役中沸油用尽，只好用油膏代替。可以说医学的很多进步，都是意外的结果。帕雷还有很多外科创新，如他抛弃了烧烙止血，而首创动脉结扎法止血法。也是他终结了由理发师兼做手术的时代。

到了年前（年），一位洁癖患者，匈牙利的产科医师塞麦尔维斯（IgnazSemmelweis）首先提出伤口感染并非愈合的基础，是有害的。医院有两家产科诊所，他注意到，由医师负责的产科诊所产褥热的发生率比助产士负责的高9倍，经过调查，他发现解剖了腐败的尸体后的医师直接就去处理产妇，哪个医师爱解剖，哪个医师经手的产妇死亡率就高，让他灵光一现的事件是一名产科医师解剖尸体时不慎割上了自己，随后就高热而死，症状与产褥热一模一样，他终于认定感染是通过医师的手传播的。他成功用漂白粉洗手和处理手术器械将产褥热死亡率从13-18%降低到1-2%。但当时还未发现细菌，整个医学界都不能接受“产褥热是由医师导致的”的结论，医院。12年后他出版了《产褥热的病因、概念和预防》一书，但依然被视为疯子，被哄骗进精神病院，后因试图逃离被看守殴打而去世，年仅47岁。今天，他被尊为现代消毒术的奠基者，用洗手这一方法挽救了无数生命。

塞麦尔维斯

到了年前（年），法国的巴斯德在研究葡萄酒变质的“酒病”过程中，发现葡萄酒变质与微生物的生命活动有关，创用了加热到50-60℃的方法防止酒病，又不影响酒的品质，此即著名的巴斯德消毒法。他首次阐述了细菌导致物质腐败，也导致伤口化脓。巴斯德在《影响人类历史进程的名人排行榜》中列12位，他有句名言“科学无国界，科学家有祖国”。

巴斯德

年前（年），英国外科医师利斯特（JosephLister）观察到有些人虽然骨折了，痛不堪言，但因皮肤完好无损，几乎没有一个人化脓和死亡。反之，尽管骨折不算严重，但如果皮肤破了（今天称为开放性骨折），伤口则几乎都会化脓，丧命者也甚多。他认为细菌是体外来客，并不是伤口本身产生的。他在手术前，将石炭酸溶液喷洒在室内以及手术器械、纱布等上面，并用石炭酸溶液洗手、洗病人的伤口。随后，才有了我们今天习以为常的用于手术器械、衣物、敷料、手术室、手术医护人员洗手、病人皮肤消毒的各种消毒灭菌方法。

利斯特

再后来，伤口感染防治的道路上还有以下里程碑：

年前（年），德国贝格曼（Bergmann）发明了压蒸气灭菌法。

年前（年），德国纽贝尔（Neuber）提出穿隔离衣。

年前（年），德国福伯林格（Furbringer）提出了升汞、酒精手臂消毒法。

年前（年），美国Halsted倡议戴橡皮手套。

年前（年），德国莱德奇提倡戴口罩。

74年前（年），英国科尔布鲁克（LeonardColebrook）研发出了空气净化系统。

60年前（年），英国师查恩利（JohnCharnley）使用了世界上第一个超净通风系统。

空气净化系统

时至今日，手术伤口感染发生率仍然达2～5%，可显著延长住院时间，对于有内固定、补片等人工材料植入的手术，一旦感染则是灾难性的，增加死亡率2~11倍。

WHO年发布的手术伤口感染报告中，欧洲-年间7种手术的感染发生率在1-10%之间，这个数据说明即使今天，手术伤口感染仍然是外科临床的严峻挑战。

欧洲-年间手术部位感染情况

所有这些措施历经多年的发展，已经高度专业化。以下举两个例子。

大家知道外科医师手术时是要戴无菌乳胶手套的，而且特殊的穿戴方法可以保证手套外面的无菌性。但为什么外科医师在穿无菌手术衣、戴无菌手套前还要进行特殊的手卫生准备呢？如洗手、刷手、消毒液涂抹等。这是因为手术操作过程常接触刀、针等锐器，手套破裂的情况时有发生，而且手套也可能有质量问题，这时良好的手卫生对于维持最小程度的术野污染就至关重要了。另外，大家也找不到留长指甲的外科医师，甚至戴戒指的也极少，这也是外科医师的职业特征之一。

比如手术部位皮肤准备（即备皮），皮肤的毛发与不清洁和感染相关，对于毛发较多者或手术部位清除毛发可充分暴露和术前标记。过去手术前都是要用剃刀刮除毛发的，但用剃刀可能损伤皮肤。很多研究也证实与使用剃刀相比，不清除毛发和剪除毛发都能显著降低感染，所以现在的做法是不影响手术则不用去除毛发；如果需要去除毛发，剪刀优于剃刀。

手术伤口感染的结局取决于人体抵抗力和致病菌毒力的平衡。人体抵抗力强于致病菌毒力时感染就局限或吸收；人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态时，则转为慢性感染，在人体抵抗力降低时感染可复发；在致病菌的毒力超过人体抵抗力时，感染扩散，甚至发生脓毒血症等严重的全身性感染。防治手术伤口感染也是从增强人体抵抗力和降低致病菌毒力两方面着手。WHO提出的增强人体抵抗力的方式包括营养支持（包括添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和核苷酸等特殊营养素的强化营养支持）、氧疗、维持充足的循环血量、避免低体温、加强血糖控制，治疗性应用抗生素等。降低细菌毒力主要是减少致病菌数量，所采取的措施包括手术前沐浴、清除手术切口附近的毛发、术前消毒、铺无菌巾单和贴膜等。实际上影响手术伤口感染的因素包括术前、术中和术后，涉及到病人的生活习惯和疾病种类，手术方式和技术、医院环境等诸多因素。坚信“手术伤口感染”是可以避免的，把每个环节做到最好，才能最大限度降低其发生率。

无菌观念是医疗行业与其他行业的标志性区别，更是外科医师的职业准则。手术室有句知易行难的老话：“看到任何人有违反无菌原则的，必须第一时间指出”，“如果被别人指出有可能违反无菌原则，应立即改正”。

覆盖全身的皮肤的一个重要功能就是防止外界和皮肤表面的细菌等微生物进入人体而引发感染，即屏障功能。皮肤的伤口意味着屏障功能的丧失，伤口需要清创，否则就会感染，所医院，清创越早，感染机会越低，通常要求在伤后6小时内清创。

这里简单说说清创术中如何减少细菌数量。首要措施用清除污染、坏死的组织，尽量保留有生机的组织；然后就是用加温生理盐水、足量、低压冲洗。污染的解决办法就是稀释，所以关键是量的积累。似乎高压冲洗可更有效地清除颗粒物和细菌，但高压可损伤软组织甚至骨组织而影响骨愈合，并可能使细菌或颗粒物向深部组织间隙扩散。在上述措施基础上，能否在伤口内使用抗生素或消毒剂进一步减少细菌数量？如果将抗菌药物静脉注射剂型局部外用，虽可在局部获得较高的初始药物浓度，但药物易被伤口流出的血液冲走或很快被吸收，不能长期维持有效的抗菌浓度，而且可增加耐药菌株和医疗费用。因此，应坚决禁止将肌肉和静脉注射的抗菌药物直接用于局部。而消毒剂虽然可以杀灭细菌，但也同时损害组织，影响伤口、骨折愈合，同样不建议使用，或者是用后用生理盐水再冲洗。

严重开放性损伤导致大面积的软组织缺损，仅依靠及时的清创手术将污染伤口转变为清洁伤口并不足以预防感染，常需要采用皮肤或其替代品永久或临时性构建机体与外界之间的屏障，防止微生物及其他有害物质污染伤口。

年德国发明的负压封闭引流技术很好地解决了这一问题，被裘法祖院士成为“革命性进步”。这一技术是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接后，使伤口或创面保持负压状态，改变了引流等同于破坏屏障、开放体腔的金科玉律，兼顾了高效引流与重建屏障。这一技术被广泛应用与开放性损伤、软组织缺损、烧伤严重创伤，用简单易行的方法解决了许多临床难题。

早期的外科手术就是一场难得一见的大戏，手术室也被称为operatingtheatres，有众多观众。

手术大戏院

今天的手术室已经成为神秘所在，“闲人免进”是基本要求，重要目的之一就是减少手术伤口感染。

现代手术室

多年来，外科消毒术的发展历经前世与今生，取得了长足的进步，实现了质的飞跃，拯救了无数的生命。

也许，再过年，伤口感染已经不再困扰外科医师。

也许，不需要年。

（本文图片均来自网络）