爱情和生命的终了，抗生素的最后的一周

爱情和生命的终了，抗生素的最后的一周

卫生福利部自年起推动临终关怀，临终关怀在我们国内照护对象主要是癌症以及八大内科疾病，包括老年期及初老期器质性精神病态、其他大脑变质、心脏衰竭、慢性气道阻塞、肺部其他疾病、慢性肝病及肝硬化、急性肾衰竭、慢性肾衰竭及肾衰竭等治愈性治疗无反应之末期病人提供积极性及全人化的照顾，我们通常会将治疗方向转为症状的治疗。但这些末期病人的死亡通常不是因为疾病本身造成的，而是因为疾病造成身体虚弱免疫力低，进而产生感染症，所以抗生素药物的给予及选择就成为一个重要的考量。加医院，而且都有曾经使用过一种以上的抗生素，往往细菌培养结果已是具抗药性，当抗药性产生后，是要使用后线抗生素还是继续使用现在的抗生素，这在笔者与治疗医师沟通时常常无法达成治疗的共识。

临床上常会考虑到下列几点，譬如之前感染所培养出来的细菌是否具抗药性，该细菌是致病菌还是移生菌，病人上次抗生素治疗效果，这次病人所产生的症状是否真的是感染症造成的，抗生素的治疗对于病人的症状缓解程度高低，抗生素的使用是否会造成严重的副作用，另外还要预估病人的生命存活期，避免在病人生命最后给予过多无效医疗及药物。所以当末期病人有感染症的问题时，针对前述之若干考虑，相信每位感染科医师在抗生素给予前心中都有一把尺，但是为了担心产生抗生素副作用而减量使用，这是目前感染科医师所不建议的，因为该作法并无法减少病人受到感染症的威胁及减轻痛苦，反而会使细菌暴露在一个低药物浓度的环境，容易产生抗药性。至于要选择何种抗生素，就得靠原治疗圑队、家属以及感染科医师根据病人当时的状沉做讨论。

若是此次的症状主要是来自感染症造成的症状，象是肺炎造成的喘，或是腹膜炎造成的腹痛，抗生素的使用是可以缓解症状的，但是根据统计，并无法降低病人的死亡率[2,3]。若是病人生命已进入濒死，生命存活期是以小时计算，这时的抗生素使用并无法减少病人任何濒死的痛苦，故不建议使用抗生素。那对于上次培养长出抗药性细菌的病人，是否要直接使用后线药物，就要去判断评估此次的症状和上次感染症送培养的检体是否有相关联，上次培养出来的菌是属于致病菌，染污菌还是移生菌，上次有使用过那些抗生素，使用后症状是否改善，根据这些原则去做药物的选择。

国内接受临终关怀的观念最近几年开始慢慢地受到重视，医疗处置也从治疗病人不到最后不可放弃的观念，转向治疗或减缓这些末期不可治愈的疾病所引发的感染或不适，但是台湾这么多年似乎没有一个针对该类族群病人抗生素使用的概沉有完整的分析资料供参考，笔者藉由摘录此篇文献希冀藉由其研究设计及结果，来思考国内抗生素使用的适切性，也期待将来有个国内全面性的大型研究结果，供感染科医师及治疗医师在病人的治疗上取得共识。如此亦可以提供病人及其家属符合期待，又不违背原本治疗的原则，达到医病双臝的局面。

临终关怀生命最后一周的抗生素使用概况分析

临终关怀（hospicecare)是为诊断末期的病人及家属所提供的一种缓和医疗照顾。在美国，需要临终关怀的病人急剧增加，于年达到万人，比年增加了30%,而且41%死亡人口曾接受过临终关怀。因为癌症、化疗、衰老、器官衰竭、或是其他多重原因造成免疫力低下等情沉，使得安宁病人容易遭受到感染症的威胁。临终关怀的治疗目标从治愈疾病，转而以积极治疗的态度来增加病人身体的舒适感，尽管抗生素的使用可能有其风险存在，但照护者在安宁病人有抗生素需求时，还是会给予抗生素使用。事实上，很多治疗行为是无法明确的区分治疗或是让症状缓和。抗生素使用就是一个争议的点，目前的证据并没有指出抗生素使用是否可以改善病人症状；但是过量且不必要的抗生素使用所导致的副作用，可能会增加病人和社会的负担。安宁病人抗生素的使用及频率也没有很清楚，所以建立一个具结构化的抗生素使用之指导方针对于了解抗生素处方的模式是很重要的。

此篇文章，是利用年由美国疾病控制与预防中心和国家卫生统计中心针对全国家庭和临终关怀协会(nationalhomeandhospicecaresurvey,NHHCS)所进行具有代表性样本的调查结果，提出安宁病人抗生素使用，并定义潜在感染抗生素使用适应症，还有这类病人族群使用抗生素的感染症疾病特征等建议。

调查探用分层比例两阶段抽样设计（stratifiedtwo-stageprobabilitysampledesign),在第一阶段自1,个机构中，系统性的根据机构大小成比例的机率进行随机抽样。第二阶段是由每个居家照护机构的病人、每个临终关怀机构的出院病人、及每个居家照护跟临终关怀混收机构的出院病人，各自随机选择多达10个。临终关怀机构的出院定义是计划开始前四个月的三个月+期间从临终关怀机构出院的病人，这项研究中，只收往生的病人。病人资料的收集，是透过与临终关怀机构主管的面谈，及指定人员谘商取得病人的医疗纪录。内容包括人口统计学变量和当时出院的主诊断和次诊断，出院前七天所使用的药物及所属机构。药物资料的收集是来自出院病历，记录病人出院前七天内使用高达25种药物的纪录，药物纪录没有顺序，部份病人可能使用超过25种药物。每个病人只有一个主诊断代码，利用ICD-9疾病诊断码来分类。

4,个临终关怀出院病人资料中，有3,个病人（84%)出院时已往生。这些出院病人平均年龄为78±0.4岁，55%是女性。接受临终关怀的平均天数为52±3天。大部分的病人都是非西班牙裔白人（88%)，已婚占（42%)丧偶（38%)。癌症、心衰竭、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、痴呆、虚弱、脑血管疾病、肾脏疾病、肝脏疾病占所有主诊断的87%，其中癌症占45%。这些病人出院后，大多数探居家照护（49%)，其次是安养院或是养护机构（23%)。非营利临终关怀机构，如政府经营和传统的非营利组织，有71%是临终关怀病人的照护。

临终病人在生命终期的七天内平均接受10种不同药物治疗；1.5%的病人（63名）使用超过25种药物。最后七天内接受过抗生素治疗的病人有27%。这些病人平均接受1.3种抗生素治疗，最多使用高达6种抗生素。此外，1.3%的病人接受超过三种（含）的抗生素。病人所接受的抗生素中，Macrolode占49%，Fluoroquinolones占26%，其他类抗生素占19%。病人抗生素的选择及使用时间因主诊断的不同而有所不同。

使用抗生素（N=1,)和未使用抗生素（N=2,)病人的比较，平均年龄76±0.7岁与78±0.5岁（P=0.)。使用抗生素的病人比未使用抗生素的病人有更长的临终关怀天数；平均天数分别为60±7天及48±4天（P=0.)。使用抗生素治疗的病人91%有事前照护计划，未使用抗生素者则有92%(P=0.4)。2%病人之前有抗生素药物限制记载，两族群的病人比较并无显著差异（1.6%和2.4%;P=0.4)。抗生素使用，因不同的主诊断而有所差异。出院主诊断为慢性阻塞性肺疾病者抗生素使用比例34%、癌症（23%)、心衰竭和冠心症（CVD)(16%)、老年痴呆症（18%)、虚弱（16%)、脑血管病(6%)、肾和肝脏疾病（11%)或其他疾病（24%)(P=0.)。3,个临终关怀出院病人中有1,个使用抗生素，个有感染诊断但只有个有纪录；这个病人（15%)其潜在感染适应症（主诊断或次诊断），以肺炎（7%)，尿路感染（4%)，和皮肤及软组织感染，包括压力性溃疡（3%)占大多数。其他传染病ICD-9诊断码是心内膜炎，败血症，肺结核，爱滋病，念珠菌病和肠道感染。虽然接受任何抗生素病人跟有导尿管但未使用抗生素的病人比较，有显著差异（43%VS.35%，P0.)，但是具有潜在感染接受抗生素治疗的病人，会因为机构类型和主诊断的不同而有显著差别；例如，护理之家病人比较有可能会记录有潜在感染适应症(26%)，而那些接受临终照护的居家护理所是最不容易（8%)(P=0.01)。这些接受抗生素治疗中，脑血管疾病患者最有可能被记录有潜在感染适应症（32%)，其次是癌症患者（8%)(P=0.)。

此次统计全国临终病人使用抗生素的概沉，其中27%的临终病人在生命的最后七天接受抗生素之比例低于前次统计（36%?84%)。另，以疾病、病人与使用抗生素关联性，只有15%使用抗生素的病人有感染性疾病诊断码。医疗保险和大多数的商业临终关怀津贴都是既定的提供每日津贴给所有临终关怀病人，所以这些机构并没有动机去记录抗生素使用之感染适应症。然而，先前的研究也提到，除了尿路感染外，抗生素治疗已知感染或怀疑感染并不会减少临终病人的症状。另外，临终关怀病人接受抗生素治疗可能延长他们的生命。一些研究结果显示接受抗生素治疗的病人存活时间延长，而其他研究指出，并无显著差异，可能是使用抗生素的病人平均年龄比较年轻，也有可能是那些不接受抗生素治疗的病人疾病严重度较高，因此存活时间更短。

大多数有预立医嘱（advancedirective)的病人，仅有少数病人接受到多过于维生药物的医嘱。先前研究发现，社区型门诊临终关怀机构个癌末病人中有79%的病人表示倾向于不用抗微生物制剂，或只针对减轻症状才用。然而，针对护理机构有使用维持生命治疗的抗生素医嘱的个病人之一项研究指出，少部分有限制抗生素医嘱的病人，实际上跟没有限制抗生素医嘱几乎是一样的结果。目前，「预立医疗自主计划」(advancecareplanning)在抗生素治疗的角色不明确，需要进一步研究。

这项研究有几个限制，NHHCS的研究设计旨在提供居家照护及临终关怀机构病人的描述性资料，因此在常规给药或用药后是否症状改善并未呈现。正如前面所描述的，NHHCS资料不仅在这些治疗分类上建立了抗生素分类，又结合数种抗生素形成各细项类别，但却无法估计个别和潜在常用药物的使用频率。此外，发现文件记载的诊断码是不得不使用抗生素的感染适应症，因为无法获得微生物培养的报告，所以在缺乏感染适应症的情沉下，有可能使用经验性或预防性抗生素。决定是否使用抗生素于末期病人是困难且复杂的。病人和家庭的信仰、症状改善的可能性，必须权衡增加抗生素抗药性的产生，以及医院的经济负担。末期照护的需求增加却缺乏明确的指引方针，关于抗生素的使用是否可能会导致越来越多的病人接受不必要的治疗的或是感染症没有接受适当的经验性治疗；因此，需要进一步研究来指引在末期病人抗生素使用原则。

1.AlbrechtJS,McGregorJC,FrommeEK,etal:Anationwideanalysisofantibioticuseinhospicecareinthefinalweekoflife.JPainSymptomManage;46:-90.

2.OhDY,KimJH,KimDW,etal:Antibioticuseduringthelastdaysoflifeincancerpatients.EurJ

CancerCare;15:74-9.

3.LamPT,ChanKS,TseCY,etal:Retrospectiveanalysisofantibioticuseandsurvivalinadvancedcancerpatientswithinfections.JPainSymptomManage;30:-42.