三踝骨折

三踝骨折又称小腿骨裂，多为联合应力所致，骨折移位与踝关节在受伤时的位置、暴力作用的方向和程度有关。三踝骨折指除内外踝骨折外，还有胫骨远端后唇(后踝)骨折，多由外展或外旋暴力引起。后踝骨折最常发生于胫骨后外侧，此处有下胫腓后韧带与其连接外踝。本病主要采取手术治疗，积极进行治疗后，患者一般预后良好。

病因

三踝骨折原因复杂，类型很多，通常由直接外力、间接外力等因素所致。韧带损伤、骨折和脱位可单独或同时发生，老年女性、青壮年、骨质疏松患者易发生三踝骨折，无明显诱发因素。

好发人群

症状

三踝骨折有踝关节扭伤史，外伤后局部可出现局部疼痛、肿胀，若损伤神经或血管，可造成患肢远端关节活动不利，可并发骨折不愈合或畸形愈合等，严重者可能会发生创伤性关节炎。

典型症状

其他症状

部分患者若损伤神经或血管，可造成患肢远端关节活动不利，趾端皮肤感觉及血运差。

并发症

就医

若患者出现踝关节肿胀、疼痛，要及时就医，优先就诊于骨科做相应检查，如X线片、CT、MRI等，根据临床表现和检查结果明确诊断三踝骨折，还应注意与踝关节软组织损伤相鉴别。

需要做的检查

诊断标准

明确的外伤史。

局部肿胀、有压痛感，骨擦感阳性。

踝部活动障碍，内翻或外翻畸形，合并距骨脱位时更为明显。

X线片∶踝关节正、侧位片，必要时加拍腓骨全长片和踝关节应力位片，可明确诊断三踝骨折，属于首选检查。

CT：可显示关节面损伤的情况以及隐匿性骨裂，明确病变性质后即可辅助确诊。

综上所述，医生根据患者外伤史、局部症状结合X线片及CT结果可以对本病做出诊断。

鉴别诊断

踝关节软组织损伤：多数情况是由于受到急性扭伤、挫伤等外力所致，部分是由脚踝部位有长期慢性的劳累、劳损、着凉等因素导致。患者可出现局部瘀肿、疼痛和压痛、踝关节活动受限、功能障碍，无骨擦感，通过X线片可明确诊断，三踝骨折有骨擦感，由此可进行鉴别。

治疗

三踝骨折可以使用药物治疗，如活血消肿药物、抗菌药物等，也可使用中药治疗，但是手术治疗的效果要明显优于药物治疗，如切开复位内固定术等，治疗周期通常为1~3个月。

药物治疗

活血消肿药物、抗菌药物

手术治疗

三踝骨折手术时机应尽量在伤后6~8小时内进行急诊手术，否则由于患处肿胀，需延迟至1~2周后手术。但需临时复位和固定以减少进一步损伤。临床研究认为延迟手术和急诊手术患者在复位效果、手术难度、功能恢复/并发症方面没有明显差别，只是延长了住院时间，疼痛时间较长。术中如果肿胀明显，必要时可延迟关闭切口或进行植皮来关闭切口。

如果后踝骨折块累及超过25%~30%的关节面，且移位大于2mm时，应行切开复位内固定术。如果小于该比例，因剩下的关节面足以提供稳定的负重面，一般不会出现明显后患。术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位，也可背伸踝关节，通过后关节囊的牵拉作用辅助骨折复位。后踝固定可以通过外侧切口直接复位，以松质骨螺钉由后向前固定，如果骨块较大，也可以以埋头拉力螺钉由前向后固定，但注意螺纹都在骨块内，以达到加压作用。陈旧性骨折则考虑切开复位植骨术或关节融合术。

其他治疗

康复治疗：三踝骨折患者伤后1~2周内需进行患者肌肉舒缩活动，膝关节、踝关节暂不活动；2周后可视情况逐渐恢复踝关节；达到临床愈合后，需加强膝关节与踝关节的活动，以促进肢体功能恢复。

预后

三踝骨折经过有效规范的治疗一般可治愈，且不会影响自然寿命。在治疗期间要定期复诊，如做X线片、CT、MRI等检查。

饮食

三踝骨折患者术后应合理饮食，注意营养搭配，禁烟忌酒。此外应多食用含维生素、蛋白质丰富的食物，以促进恢复。

饮食调理

禁烟忌酒：由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱，加重伤口感染风险。酒能助长湿热，故药当禁忌。同样含酒饮食如酒酿、药酒等均不宜饮用。

术后应合理饮食，注意营养搭配，宜多食用含维生素、蛋白质丰富的食物，以利于伤口的愈合。

护理三踝骨折患者的护理以促进患者恢复正常水平为主，注意小腿外固定后的护理，观察患处皮肤情况，日常生活中定期进行功能锻炼，以促进尽早康复，同时还要禁止过早负重。

日常护理

术后早期应卧床休息并太高患肢，以促进患踝血液回流，减轻瘀肿。

术后三周可适当踝关节功能锻炼，并注意科学性、循序渐进和量力而行，避免劳累。

术后应定期拍片复查骨痂稳定后可逐渐负重。

患者术后可按计划进行康复功能锻炼，但应注意循序渐进，避免剧烈活动。

病情监测

注意观察患者的皮肤状况，出现过敏反应如红斑、皮疹、红肿、瘙痒甚至皮肤毛发脱落要立即停药并与医生沟通。

特殊注意事项

三踝骨折患者术后应注意禁止过早负重。定期检查外固定支具是否过紧，以免导致患处受压。注意保持患肢皮肤干燥，以免导致破溃或出现湿疹。

预防

三踝骨折是临床上常见的踝关节骨折，一方面平时运动时小心谨慎，另一方面出现踝关节不适时及时就诊。

预防措施

骨质疏松患者走路及下楼梯时应小心谨慎，避免磕碰。

运动前注意做踝关节的放松锻炼，使用适当护具，做好保护措施。

运动时注意热身，并且注意学习正确的运动技巧，强化骨骼强度。

平时注意锻炼踝关节韧带的柔韧性及肌肉的力量。

厨房、浴室等老年人易摔倒的地方应做好防滑措施。

宋永忠教授

宋永忠老师，世界中医骨伤联盟主席、CCTV-1健康顾问、天天养生堂健康嘉宾、北京北苑中医门诊部院长、团中央青企副秘书长、中医师承导师、中医世家、骨伤专家、京城名医。秉承医理、自成一脉；以宋氏中医正骨、宋氏气血调理，成为中式正骨的传承核心（治疗患者数十万人，培养正骨学生上万人，收徒多人）