动或不动鲍曼不动杆菌感染诊治策

鲍曼不动杆菌耐药在我国已近乎成为了灾难性问题，合理、精准治疗已成为临床的重点。

作者：华武星

来源：医学界呼吸频道整理自“革兰阴性菌感染治疗高峰论坛浙江大学医院感染科俞云松教授《动或不动？—鲍曼不动诊治策略文献更新及中国临床治疗》”

在刚刚结束的“革兰阴性菌感染治疗高峰论坛”中，来自浙江大学医院感染科俞云松教授为我们带来了精彩的鲍曼不动诊治策略的讲座。俞教授从鲍曼不动杆菌的现状、定植or感染的判断及诊治策略做了充分的讲解，现总结成笔记供大家一同学习。

鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌

不动杆菌是一类非发酵、严格需氧的革兰阴性杆菌，普遍存于自然界中，不动杆菌属至少有32个基因种型，其中鲍曼不动杆菌最常见。鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，更是我国最重要的“超级细菌”，被“誉为”21世纪革兰阴性菌的“MRSA”。

鲍曼不动杆菌可引起呼吸机相关性肺炎、尿路感染、败血症、创口感染及中枢神经系统感染等。年CHINET监测脑脊液培养菌第一位：鲍曼不动杆菌！！

鲍曼不动杆菌耐药在我国已近乎成为了灾难性问题

医院医院内获得性肺炎（HAP）的首要致病原-----鲍曼不动杆菌，对碳青霉烯类药物的耐药菌高达80%左右。

1、院内不动杆菌肺炎

最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎（HAP）临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29%左右（如下图）。年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%。鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者，MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）感染的病死率高于敏感菌或者未感染的病人，感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长。呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌要注意鉴别是定植菌还是感染菌。

目前对于鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，重点应参考临床病情的改善，而不是细菌学的清除，有学者推荐疗程不小于2周。

2、社区获得性不动杆菌感染

鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加坡及中国香港、台湾等国家和地区。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道，但目前我国大陆未见报道。诊断鲍曼不动杆菌导致的CAP，获得正确培养结果是基础。

3、鲍曼不动杆菌血流感染

国外的研究表明：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）。年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%（高危因素：导管留置）。

不动杆菌肺炎---定植or感染？

鲍曼不动杆菌是条件致病菌，医院环境，容易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。因此，临床最为常见的“痰培养出鲍曼不动杆菌”鉴别是致病菌还是定植就显得有难度。并非所有培养出的细菌都是致病菌，判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现（如发热、白细胞及（或）中性分类、CRP增高）外，应当参考以下几点：

鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗

1、抗菌治疗有以下几个原则：

（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物，鲍曼对多数抗菌药物耐药率达50%以上；

（2）联合用药，特别是对于XDRAB（广泛耐药鲍曼）或PDRAB（全耐药鲍曼）；

（3）通常需用较大剂量；

（4）疗程常需较长；

（5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；

（6）肝肾功能异常者、老年人，注意调整药物剂量；

（7）混合感染比例高，常需联合覆盖其他感染菌；

（8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。

2、常用的抗菌药物

（1）舒巴坦及其复方制剂

治疗鲍曼不动杆菌常用的抗菌药物包括舒巴坦及其复方制剂（国内多用头孢哌酮/舒巴坦）。对于一般感染，舒巴坦常用剂量不超过4g/d，而对于MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/d，甚至达8.0g/d，分3-4次给药。而头孢哌酮/舒巴坦常用剂量是3.0g（头孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g）q8h或q6h，ivgtt。

严重病例可以根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星联用。也有舒巴坦单用制剂，但俞云松教授特别指出：如果想用舒巴坦，不建议单用，应使用复方制剂。或者考虑联合碳青霉烯类、多粘菌素类等联合用于XDRAB、PDRAB引起的感染。

（2）碳青霉烯类、多粘菌素类、替加环素、四环素、氨基糖苷类等

治疗鲍曼的其他药物还有碳青霉烯类、多粘菌素类、替加环素、四环素、氨基糖苷类等。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC4-16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类给药时间至2-3h或许会有效。

（3）抗生素方案

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