看G菌耐药率之变迁行抗菌药物之管理

张彩萍（医院医院感染管理科）

全球细菌耐药情况日益严峻的今天，我国的细菌耐药形势更为严峻。细菌耐药威胁人类健康的同时造成巨大的经济和医疗负担。“遏制细菌耐药：今天不采取行动，明天就无药可用”。作为院感人，我们应加强对细菌耐药的认识，有理有据监督临床医生合理用药，延缓细菌耐药的产生，共同应对细菌耐药对人类健康带来的严重威胁。今医院感染常见的G+球菌的耐药情况。

G+菌主要包括葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌等。葡萄球菌是临床常见的感染菌，高效广谱抗菌药物的广泛使用，使葡萄球菌耐药株不断增加，特别是耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）其检出率和多重耐药性呈逐年增高趋势，医院感染的主要病原菌之一。肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌。CHINET细菌耐药监测显示G+菌中最多见者依此为金黄色葡萄球菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌。分布见图1。

图年度CHINET全国细菌耐药监测网资料

一、葡萄球菌属耐药率

葡萄球菌属广泛分布于自然界，大多无致病性，并构成人体的正常菌群。金黄色葡萄球菌是最主要的致病菌。随着诊疗新技术的应用及广谱抗菌药物的使用，近年来表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）医院感染病原菌。根据DNA同源性、生化反应和产生色素不同，葡萄球菌属可分为金黄色葡萄球菌菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌和溶血葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌为致病菌，腐生葡萄球菌一般不致病。

金黄色葡萄球菌（金葡菌）

金葡菌有“嗜肉菌的别称，是革兰氏阳性菌的代表，可引起许多严重感染。金葡菌广泛分布于自然界及人和动物的皮肤及与外界相通的腔道中，是最常见的化脓性细菌之一。此菌抵抗力强，能在干燥环境中生存数月之久，加热80℃可耐30min。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是我国细菌耐药的突出问题，已经成为严重的临床及公共卫生问题。年CHINET监测显示，MRSA耐药率略有下降，对克林霉素的耐药率从71.3%下降为52.9%。但仍表现为广泛耐药，对β-内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类均表现高度耐药；对磺胺甲噁唑敏感，敏感率＞90%；几乎无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株。近年监测发现耐甲氧西林菌株检出率呈逐年减少趋势。Mohnarin年全国细菌耐药性监测显示，MRSA检出率为50.5%，与年（52.1%）相比有所下降。年中国CHINET细菌耐药性监测显示MRSA检出率平均为47.9%，年检出率平均为44.6%，MRSA检出率逐年下降。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药率见图2。

图2CHINET全国细菌耐药监测网资料

血浆凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）

血浆凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）是皮肤的正常菌群，目前已医院感染条件致病菌。因CNS不产生血浆凝固酶、α溶血素等毒性物质。是以表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌为代表的弱毒力菌株，感染后症状不典型，且呈现多重耐药现象，检出率逐年上升。年全国细菌耐药性监测显示，葡萄球菌属中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率由年的73.5%上升至83.0%；对利福平耐药率从10.5%上升为13.2%，左氧氟沙星从44.9上升为53.0%。年监测万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株极其罕见。耐药率见图3。

图3年CHINET全国细菌耐药监测网资料

二、肠球菌属

肠球菌属是人类和动物肠道正常菌群。在人类粪便中的数量仅次于大肠菌群，其致病力较弱，常见的为粪肠球菌和屎肠球菌。在需氧革兰阳性球菌中，仅次于葡萄球菌成为重要的院内感染病原菌之一，肠球菌可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起腹腔感染、败血症、心内膜炎等，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0％～27.5％。

生物学特性：肠球菌为革兰阳性球菌，多数菌种为短链状排列，一般无芽胞、尢荚膜，最适生长温度37℃，最适pH值4.7～7.6，为需氧或兼性厌氧菌。不同的菌株表现为不同的溶血现象（溶血或不溶血），触酶试验阴性。

耐药性：肠球菌对β-内酰胺类抗生素固有耐药（天然耐药），对青霉素敏感性较差。肠球菌对青霉素耐药的主要机制为肠球菌天然存在低亲和力青霉素结合蛋白，导致肠球菌耐药。青霉素结合蛋白(BPs)是位于细菌细胞膜上的蛋白质,具有酶的活性,参与细菌细胞壁肽聚糖的合成,同时也是β内酰胺类抗生素的作用靶位。耐药性最严重的为耐万古霉素的肠球菌；重症监护病房（ICU）菌株耐药率高于非ICU。两年CHIENT监测资料显示，肠球菌属耐药率逐年上升，屎肠球菌对万古霉素耐药率从2.5%上升至4.2%（见图3）。屎肠球菌耐药性高于粪肠球菌，但屎肠球菌对氯霉素的耐药率则低于粪肠球菌。粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率见图4。

图4、年CHINET全国细菌耐药监测网资料

图5年度CHINET全国细菌耐药监测网资料

我国细菌耐药监测网数据显示，细菌耐药性非常严峻。特别是现已经出现耐万古霉素的肠球菌，且耐药率逐年上升。抗菌药物的滥用会使我们进入后抗生素时代，“在后抗生素时代，一次普通的感染或是小小的损伤就会致命，这不是圣经里的灾难故事，而是一个真正有可能发生在21世纪的悲剧。”抗菌药物合理使用及监管工作任重而道远。不光是医务人员，患者、普通公众也应







































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