自从年Kambin提出经皮侧方椎间盘减压以来，脊柱内镜技术近30年得到长足发展，已成为经典椎板开窗手术之外椎间盘髓核摘除手术的另一选择。
或许每个脊柱微创外科医生在门诊均会遇到一些令人颇为头疼的髓核高度脱垂的病例，这时传统的后外侧经椎间孔入路以及椎板间入路都很难确保脱出髓核的完全摘除。
比如图1所示这个病例，来自腰4~5节段的髓核向远端脱垂，几乎占据了腰5椎体后缘的全长。对于这种病例，手术医生采取两种传统的手术入路都没有十足的把握，而术中突出物摘除不彻底，对于目前医疗环境下的医生和患者，都是无法承受之「重」。此时医生往往建议患者进行开放手术。
图1
此时有没有办法将内镜手术「进行到底」呢？
近期解放军总医院的张西峰教授、杜建伟博士在InternationalOrthopaedics上发表了一篇文章[1]，采用经椎板骨性入路，为高度脱垂型椎间盘突出的内镜治疗提供了新入路选择。图2所示椎间盘脱垂分度的示意图，两条红线的上下分别表示是向头侧和尾侧高度脱垂。
图2
仍以图1所示的病例为例，图3所示穿刺靶点的位置较传统的经椎板间入路为低，建立工作通道后置入内镜（图4）。
图3
图4
清除椎板表面的软组织，利用环锯在椎板表面开洞，继之以高速可变角度磨钻扩大骨洞，骨洞的最佳直径为8mm，以便能通过工作套管。当工作套管进入椎管内，可直视硬膜囊。此时用可变角度90度神经拉钩牵开硬膜囊，显露其腹侧。最后取出游离脱垂的髓核组织。
图5
术后患者的CT扫描及三维重建可见类圆形的骨性通道，如图6、7红色箭头所示。
图6
图7
术后MRI扫描可见脱垂的游离髓核已经被完全摘除，图8所示。
图8
既然腰椎可以采用「打洞」方法处理高度脱垂的椎间盘，那么对于颈椎间盘髓核的高度脱垂是否也能处理呢？同样介绍一篇重庆医院邓忠良教授团队近期发表在SpineJ杂志上的一篇个案报道[2]。
患者是一个37岁女性，主诉颈痛和双侧上肢无力9个月。查体麻木和刺痛感不明显，但是肌力仅3级，双侧霍夫曼征阳性。术前MRI和CT提示C4~5巨大突出伴钙化（图9，10）。
图9
图10
手术参照标准的颈椎内镜前侧入路（two-fingertechnique两指技术），穿刺导针定位于C5椎体的下缘并朝向髓核脱垂的部位（图11所示）。
图11
然后沿着该轨迹用高速磨钻在C5椎体上扩大骨洞→探钩探查C5椎体的后壁→髓核钳取出突出髓核（图12所示）。
图12
术后当即复查CT，可见清晰的骨洞（图13所示）。
图13
术后复查核磁共振可见减压充分，髓核摘除彻底（图14所示）。
图14
那么新的问题来了，众所周知，脊柱内镜前路椎间盘摘除术后的常见问题是椎间隙高度的丢失，那么经椎体入路会不会导致同样的问题呢？邓教授团队于术后3个月重新复查了颈部CT显示，原有的骨洞已经部分愈合，没有发现椎体塌陷以及高度丢失（图15所示）。
图15
分别来自国内的两大顶尖团队为我们展示了经皮脊柱内镜手术无限的可能性，相信未来经皮脊柱内镜的手术适应证会越来越广泛，为广大病人带来福音。
本文作者：医院骨科黄哲元
编辑：刘芳
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