皮肤软组织急诊超声影像简介

简介：

急诊最常见的皮肤软组织病变包括感染、外伤及不明原因占位；CT及MRI是最常规的检查手段，出于便利性及经济性等因素考虑，近年来超声探查逐渐成为临床医师的新选择。

皮肤软组织B超探查适应征包括：感染评估：蜂窝织炎、脓肿，坏死性筋膜炎；囊肿及淋巴结评估；皮肤、软组织异物。

切开引流是软组织脓肿的常规治疗方法。但在某些情况下如患者因美观的需求拒绝切开引流治疗，则穿刺引流结合抗生素治疗亦是可选用的方法。OZseker与他的同事观察发现乳腺脓肿采用超声引导穿刺后结合冲洗治疗，其创伤切口不超过3cm，保证了患者对外观的需求。同时超声为穿刺操作提供动态和实时的影像，比较传统的方式依靠超声探查显著地提高了治疗的成功率。

解剖常识：

床边超声探查主要包括以下结构：皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。

皮肤由表皮层和真皮层两层结构组成。皮下组织位于真皮层下，主要结构包括结蹄组织间隔及脂肪小叶。筋膜层是致密的纤维膜结构，位于皮下层深部。肌肉的基本结构单位是肌纤维，数量不等的肌纤维由纤维结缔组织包裹形成肌束，不同的肌束再再由结缔组织包裹组成肌肉。各个功能单位的肌肉组织均由结缔组织包裹，而纤维结缔组织起到重要的支持、营养及保护功能。

超声探头选择：

对于床边B超检查来说选择合适的B超探头非常重要。因为大部分的组织结构相对表浅，故通常选用选择高频（7-12MHz）线阵探头，在紧急情况下如果需要了解深层皮肤组织结构，有必要选用低频线阵超声探头，当然如果没有合适的低频线阵探头，也可考虑采用低频曲阵探头。

图一：低频超声探头显示皮肤深部组织结构

皮肤、软组织正常超声影像表现：

正常来说，床边B超不能够正确区分表皮和真皮；它们统一表现为一层较薄的高回声结构。皮下组织表现为低回声结构，主要包括低回声的脂肪小叶及分隔脂肪的纤维结缔组织；血管和神经主要分布在皮下组织中。

图2：正常皮肤、皮下组织

筋膜层在超声下显示线状高回声结构，根据其所在人体部位其厚度呈现不均一性。

肌束的超声特征为低回声柱状结构；包裹肌纤维、肌束及肌肉组织的纤维间隔可表现为高回声。超声下可观察肌肉组织的动态变化，主要变化是超声下肌肉组织的横切面随着肌肉收缩-舒张变化其围度发生变化。如下图所示:

图三：肌肉纵切面

图四：肌肉横切面

通常情况下淋巴结表现为卵圆形低回声结节。

皮肤、软组织病理变化下超声影像表现：

蜂窝织炎：

蜂窝织炎是最常使用床边超声来进行诊断的软组织疾病。超声表现取决于蜂窝织炎的严重程度和疾病进展情况。最常见的变化是皮肤肿胀及皮肤、皮下组织的回声增强。当蜂窝织炎进展，因皮下组织炎性水肿加剧，原本低回声的脂肪组织回声增强。蜂窝织炎进展后期的超声特征回声增强的脂肪小叶，可描述为“铺路石样”外观。皮下组织中分隔脂肪组织的纤维间隔其回声因炎性水肿其回声也会增强，但这不是蜂窝织炎的特征表现；在其它病变如充血性心衰患者其皮下组织的纤维间隔的超声回声也会增强。

图五：早期蜂窝织炎

图六：进展期蜂窝织炎铺路石样表现

虽然彩色多普勒超声可以帮助临床医师更好的诊断蜂窝织炎，但对急诊医师来说这超出了其常规所需的临床技能，因此急诊医师更愿意结合体检及常规超声来做诊断。Tayal和他的同事研究了在急诊科使用床边B超诊断皮肤软组织感染但不包括明显的皮肤脓肿病例。研究结果提示床边B超的使用明显改变了此类疾病的诊疗策略，使用床边B超进行诊疗的患者明显减少了穿刺引流的必要性。研究报告肯定了在蜂窝织炎病例中床边B超检查的重要性。

坏死性筋膜炎：

坏死性筋膜炎临床不常见，但其临床表现严重，疾病进展快，常危及患者生命。它的病理变化涉及皮下组织、筋膜及肌肉。超声特征表现为增厚、变形的筋膜结构伴随相邻皮下组织、肌肉水肿及周围积液。还可观察到微小气性囊泡，其超声下表现为高回声伴囊泡后回声阴影。

囊肿：

超声下可清楚辨别实性及囊性占位团块。结节性囊肿是常见的囊性占位病变，其来源于腱鞘和关节；其中充满胶样物质。超声下表现为无回声伴后方回声增强。通常可追溯囊肿到起源组织如腱鞘及关节。

图七：小结节囊肿

淋巴结

正常及反应性淋巴结肿大在超声下无明显区别，均表现为低回声；正常淋巴结肿大可观察到卵圆形淋巴结门的回声结构。恶性淋巴结肿大通常也表现为低回声但淋巴结门通常观察不到。

异物：

超声诊断皮肤、软组织外伤及异物非常有用；尤其对放射学检查不能查及的异物。