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感染

临床医学综合-其他-感染

本节内容较多，但考点相对集中；应重点掌握转组织急性化脓性感染的分类和主要临床表现，全身化脓性感染的病原与临床表现，以及特异性感染的主要临床表现及治疗原则。

概论

一、分类

1.病菌和病变性质：

（1）非特异性感染/化脓性感染/一般性感染：可由单一病菌导致感染，也可由几种病菌共同致病形成混合感染；病变通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓；

（2）特异性感染：致病作用不同于一般性感染的病菌引起较为独特的病变的感染；

2.病程：急性、亚急性、慢性；

3.发生条件：原/继发性感染、内/外源性感染、条件性感染、二重感染、医院内感染；

（1）二重感染/菌群交替症：用某种广谱抗生素或联合应用抗生素治疗原发感染过程中，原来的病菌被抑制，但耐药的金葡菌、难辨梭菌货白色念珠菌等大量繁殖致使病情加重而导致的感染；

（2）医院内感染：患者在住院期间获得的感染；或患者入院时未发生感染，也不处于潜伏期，但在院内获得病原菌，出院后出现的感染；

二、病原体致病因素与素质防御机制

1.病原体的致病因素：粘附因子、毒素、病原数量；

2.宿主的抗感染免疫：（1）天然免疫；（2）获得性免疫；

3.易感因素：

（1）局部情况：

①屏障缺失；

②导管处理不当；

③管腔阻塞；

④异物、坏死物；

⑤局部组织血流障碍或水肿、积液（↓组织防御和修复能力，局部组织缺血缺氧抑制吞噬细胞功能促致病菌↑）；

（2）全身性抗感染能力↓：创伤、消耗性疾病、免疫抑制、老人幼儿、HIV患者；

（3）条件性/机会性感染：在人体局部或（和）全身抗感染能力↓的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染；

三、病理与结局

1.非特异性感染：

（1）炎症介质→血管扩张、通透性↑→WBC吞噬；

（2）演变结局取决于：

①病原菌毒性；

②机体抵抗力；

③感染部位；

④治疗措施是否恰当；

（3）结局：

①炎症好转；

②局部化脓；

③炎症扩展；

④转为慢性炎症（抵抗力↓时可转急性）；

2.特异性感染：

（1）TB局部病变：浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿；

（2）破伤风、气性坏疽呈急性过程：

①破伤风：痉挛毒素→肌强直痉挛；

②气性坏疽：多种毒素→严重中毒；

（3）真菌感染：

①二重感染；

②局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞（侵及粘膜、和深部组织时）；

四、临床表现与诊断

1.症状：

（1）局部：红、肿、热、痛、功能障碍；

（2）器官-系统功能障碍；

（3）全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲↓，MODS；

2.体征：特征性表现，e.g.破伤风-肌强直性痉挛，气性坏疽-皮下捻发音（气泡），皮肤炭疽-发痒性黑色脓疤；

3.诊断：浅表化脓性感染→表浅脓肿（波动感）→深部脓肿（表面水肿、局部压痛、发热、穿刺结果）；

4.辅助检查：WBC↑，核左移，病原体检查等；

5.影像学检查；

五、预防与治疗

1.预防：

（1）防止病原微生物侵入；

（2）增强机体的抗感染能力；

（3）切断病原菌传播环节；

2.治疗：

（1）局部处理：

①制动、固定；

②热敷、理疗；

③手术排脓穿刺引流；

（2）应用抗感染药物；

（3）全身支持治疗；

软组织急性化脓性感染——浅表化脓性感染

软组织急性化脓性感染——手部急性化脓性感染

一、甲沟炎脓性指头炎

1.临床表现：

（1）甲沟炎常先发生在一侧甲沟皮下，出现红肿、疼痛，可迅速化脓；

（2）炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟，因指甲阻碍排脓形成甲下脓肿，感染可向深层蔓延而形成指头炎；

（3）初起阶段，指头有针刺样痛，轻度肿胀→继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛；

（4）因末节指骨常发生骨髓炎，手指皮肤破溃溢脓后，因指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓；

2.治疗：

（1）甲沟炎：

①初起未成脓：湿敷、理疗、口服抗菌药物；

②已成脓后：手术延甲沟旁纵行切开引流；

③甲根处脓肿：需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲，需注意避免甲床损伤（以利指甲再生）；

（2）指头炎：

①初发：应悬吊前臂平置患手，抗生素，湿敷；

②剧烈疼痛、出现跳动、肿胀明显、伴有全身症状时：切开引流

1°切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹；

2°切口不应做成鱼口形，以免术后瘢痕影响感觉；

二、急性化脓性键鞘炎和化脓性滑囊炎

1.临床表现：

（1）急性化脓性腿鞘炎：

①除末节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张；

②沿患指整个腿鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲，任何被动伸指运动，均能引起中、重度疼痛；

③如不及时切开引流或减压，可使肌键坏死，并蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂；

（2）化脓性滑囊炎：

①桡侧（大拇指）：拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处；

②尺侧（小指）：小鱼际处和小指健鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显；

2.治疗：

（1）早期：抗生素（青霉素、磺胺）；

（2）后期：切开引流（不在手指掌面正中作切口）；

三、掌深间隙感染

1.临床表现：

（1）均有发热、头痛、脉搏快、WBC↑等全身症状；可继发肘内或腋窝淋巴结肿大、触痛；

（2）掌中间隙感染：可见掌心隆起，正常凹陷消失；

（3）鱼际间隙感染：掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛；示指半屈，拇指外展略屈，不能对掌；

2.治疗：

（1）早期：抗生素；

（2）切开引流：

①掌中间隙→勿超过手掌远侧横纹；

②手掌部脓肿→在掌面进行，不可在手背部切开；

全身性外科感染

1.几个概念：

（1）脓毒症：因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者，用以区别一般非侵入性的局部感染；

（2）菌血症：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者；

2.病因：

（1）静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵人血液的途径；

（2）肠源性感染（gutderivedinfection）：健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能，但在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染；

（3）常见致病菌：G-杆菌，G+球菌，无芽胞厌氧菌，真菌；

3.临床表现诊断：

（1）骤起寒战，继以高热可达40-41℃；

（2）头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；

（3）HR↑、脉搏细速，呼吸急促或困难；

（4）肝脾可肿大，严重者黄疸、皮下出血疲斑等；

（5）WBC↑，核左移，出现毒性颗粒；血生化、尿常规、血气分析相应改变；

（6）多次、最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可↑菌培阳性率；

4.治疗：

（1）处理原发灶（关键）；

（2）抗菌药物（早期合理敏感）；

（3）对症支持；

（4）保护多器官功能；

有芽胞厌氧菌感染

一、破伤风

1.临床表现：

（1）潜伏期：常伤后7d，个别伤后1-2d；

（2）前躯症状：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进；

（3）肌紧张性收缩→阵发性强烈痉挛；发作时神志清楚、表情痛苦（区别于癫痫）；

△受累顺序：

咀嚼肌（张口困难，牙关紧闭）

→面部表情肌（蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”）

→颈、背、腹、四肢肌（颈部强直、头后仰，“角弓反张”或“侧弓反张”）

→膈肌（唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停，最后窒息、心衰、肺部并发症死亡）；

2.鉴别诊断：

（1）化脑：无阵发性痉挛，WBC↑；

（2）狂犬病：疯猫狗咬伤史，吞咽肌抽搐，水不下咽、流涎，恐水；

（3）其他：癫痫等（见上）；

3.预防治疗：

（1）伤口处理：清创及时、彻底、应用氧化剂；

（2）抗生素：i.m.青霉素80万~万；

（3）免疫法：

①主动：“百白破”+强化注射；

②被动：尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）~U，要皮试；

（4）防治并发症：

①呼吸道：窒息、肺不张、肺部感染；

②防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等；

（5）加强护理；

（6）支持疗法：住隔离病室，避免光声刺激，避免骚扰病人，i.m.苯巴比妥钠，ivgtt冬眠合剂，i.v.2.5%硫喷妥钠；

二、气性坏疽

1.伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多；

2.重在早期诊断：

（1）伤口内分泌物涂片检查有G+粗大杆菌；

（2）X线检查显示患处软组织间积气；

3.治疗：

（1）急症清创：6h内进行，其上的筋膜腔应充分敞开，术后用氧化剂冲洗湿敷；

（2）抗生素：首选青霉素0U/d以上；

（3）高压氧疗；

（4）全身支持疗法：少量输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等；

§12.6外科应用抗菌药的原则

1.抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视无菌操作；

2.预防性用药适应症：

（1）潜在继发感染率高者，

如严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术；

（2）一旦继发感染后果严重者，

如风湿病、先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等；

（3）手术的预防性使用抗菌药：

①根据手术野的局部感染或污染的程度而定；

②i.v.→麻醉开始时；i.m.→自术前2h；

③如手术时间较长，术中还可追加一次剂量；

④一般均在术后24h内停药；

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