相信很多人对急性呼吸道传染病「白喉」并不陌生,我国将「百白破疫苗」接种纳入国家计划免疫当中,用于预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病。那么,你是否听说过「皮肤白喉」呢?
概述
皮肤白喉表现为皮肤感染部位边缘穿凿隆起的痛性溃疡,往往伴有红斑、水肿,溃疡表面类似于呼吸道白喉紧附有灰白色假膜,强行撕去则引起表面出血。
历史上多认为该病致病菌是「白喉棒状杆菌」,由Klebs在年从白喉假膜中提取分离鉴定出来,但随后研究显示,棒状杆菌属的另一菌种「溃疡棒状杆菌」也可引起皮肤和呼吸道白喉疾病。这两种细菌所产生毒素可引起全身性后遗症,如心肌炎和周围神经病变,进展出现后遗症及其疾病严重性与白喉局部病损程度和患者的免疫状态有关。
19世纪后期研究者们发现了白喉抗毒素,并于20世纪20年代研制出了类毒素疫苗。20世纪40年代,英美两国开始将白喉疫苗纳入国家计划免疫范围内,从病例报道数量上来看,该免疫计划卓有成效。然而,随着时局政治变迁,历史上白喉疫苗覆盖率一度下滑,特别是在东欧某些国家,由此在世界范围内掀起了一波白喉疫情。
本次病例报道所描述就是一例由溃疡棒状杆菌感染导致的皮肤白喉,该病例也是推动年《英国国家公共卫生白喉管理过渡期指南》进行重新修订的「催化剂」,该病指南最终版于年3月发布。
英国伦敦帝国学院感染预防与管理中心Moore等对该罕见病例进行了报道,并从流行病学、临床表现、微生物学、治疗及公共卫生方面对该病原菌感染做一综述,提醒临床医生警惕皮肤及其附属组织感染类患者。该病例报道并综述分析发表于近期的LancetInfectiousDiseases杂志上。
病例资料
患者女性,67岁,主因右手背非创伤性、凸起小结节3天就诊于急诊科。患者诉就诊前不久右手开始明显疼痛、红肿,伴两次发热和寒战,患侧前臂内面皮肤瘙痒。既往患甲状腺功能减退症,行甲状腺激素替代治疗。否认过去12个月内异地旅游史,同时也否认之前去过白喉流行的国家。
患者热衷园艺劳作,同很多动物有密切接触史。饲养了16只宠物猫(包括收养的数只野生猫)、6只宠物狗及1只入户觅食的半驯养狐狸。患者对家养宠物经常喂食、抚摸等密切接触,但否认直接接触过狐狸或遭受任何动物的抓伤、咬伤。所驯养宠物中除1只野生猫患恶性肿瘤性疾病外,没有发现哪只动物表现呼吸系统症状或皮肤溃疡。
体格检查:患者心率次/分,体温38.2℃。右手掌侧和背测均呈现深压不褪色红斑,伴软组织张力性水肿和压痛。示指基底部可见坏死性病损,但皮面完整。右侧前臂远端可见明显凸出皮面的热烫红疹,与手部体征相比,没有压痛和瘙痒,表现符合过敏性荨麻疹反应(如图1所示)。
图1.为溃疡棒状杆菌致皮肤白喉的临床表现和病情进展。图A示患者就诊时手部掌侧表现;图B示就诊时手部背测表现;图C示就诊时患侧前臂广泛的炎症反应;图D示就诊后7天对滑膜鞘坏死组织行外科清创术后手掌外观;图E示清创术后28天手掌部外观。
实验室检查:白细胞增高(10.9×/L),血红蛋白(g/L)、血小板计数(×/L)、凝血参数均正常。C-反应蛋白浓度增高(mg/L),其他血液生化分析指标均在正常范围内。心电图检查正常。两次血培养和坏死组织棉拭子培养均未发现致病菌生长。
影像学检查:患侧手部显示没有骨损伤,但右手示指基底部软组织肿胀十分明显(如图2所示)。
图片说明:图2示为溃疡棒状杆菌致皮肤白喉的实验室检查和影像学表现。图A示手部X线平片影像,箭头指示显著软组织肿胀但未合并骨损伤;图B示培养物的基质辅助激光解析电离飞行时间质谱图,y轴正向代表从患者取样的溃疡棒状杆菌、y轴负向表示溃疡棒状杆菌参考质谱;图C示右臂活检组织苏木精-伊红(HE)染色涂片镜检(×),提示富含嗜酸性粒细胞的血管周围炎;图D示从活检组织中繁殖的溃疡棒状杆菌革兰染色涂片(×);图E示右手活检组织HE染色涂片镜检(×),提示坏死性纤维脂肪组织伴急性炎细胞浸润(×)
随后患者住院,予以头孢呋辛和克林霉素经验性治疗,并请整形外科会诊。外科手术探查患者体征符合屈指肌腱鞘感染,第一次探查送检两份样本直接革兰染色没有发现微生物,但是后来可见类白喉革兰阳性杆菌生长(棒状杆菌样),考虑为标本污染没有进一步鉴定菌种而丢弃。分枝杆菌和真菌培养均为阴性。
右手掌侧活检样本组织病理学分析显示纤维脂肪组织坏死(如图2所示)。转天第二次手术探查行进一步局部清创术,外科真空敷料包扎。该阶段短期内细菌、分枝杆菌以及真菌培养尚无阳性发现。清创组织病理分析再次显示广泛性坏死,而右臂近端红斑区皮肤活检显示嗜酸性粒细胞浸润(如图2所示)。
随后5天时间里,手部临床改善明显,而红斑却显著扩大,由右臂向上延伸至肩胛骨和对侧(与患侧不融合)及腹壁。患者住院第7天重回手术室,外科探查显示组织活力有所改善(如图1所示)。遂患者出院门诊随诊治疗,予以口服利福平和多西环素治疗,因嗜酸性皮疹病因未明而暂避免β-内酰胺类药物。
最后一次手术探查获取组织样本继续送检,使用选择培养技术进行细菌培养。结果再次证实为类白喉外观革兰阳性杆菌(如图2所示)。
使用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱技术(MALDI-TOF)鉴定菌株是溃疡棒状杆菌(如图2所示),根据药敏结果行抗生素治疗(先是头孢呋辛/克林霉素;后改为多西环素和利福平)21天后,患者右手恢复全部功能(如图1所示),C-反应蛋白浓度降至23.3mg/L。患者不记得是否曾经接种过白喉疫苗,其住院血清样本化验未发现白喉抗毒素成分。
英国健康保护署当地部门对本例患者诊治情况进行监督管理与公共卫生干预。对与先证患者密切接触过的家属、行有创性操作的医护人员等,筛查溃疡棒状杆菌携带情况和疫苗接种状态。后来没有发现继发性病菌携带者或白喉病例。
有证据表明,猫、狗可能成为该致病菌的潜在携带宿主,理论上应对这些密切接触的动物棉拭子取样、筛查溃疡棒状杆菌,但征询兽医意见,鉴于本例患者接触动物众多,对每只动物筛查取样及进行治疗不太可行。
综述分析
1.流行病学
随着20世纪末东欧和中亚发生政治变革以后,包括白喉在内的很多种「疫苗可预防疾病」在这些国家内有回潮趋势,如年至年期间,仅苏联就出现白喉病例例、死亡例。
历史上,曾一度认为白喉棒状杆菌是产毒素白喉疾病的最常见病因,而如今在英国溃疡棒状杆菌成为更常见的致病原因。此外,尽管呼吸道白喉仍是感染者最常见的临床表现,但世界范围内不乏有皮肤白喉的患病报道。
人类特别是儿童人群为白喉棒状杆菌的自然宿主,主要经呼吸道造成人际间传播感染,偶有通过皮肤病损或非生物媒介发生传播的情况。相较而言,研究认为动物是溃疡棒状杆菌的自然宿主,其病例多为摄入生奶制品或密切接触牛、猪、宠物等动物而发生感染的,罕有人-人传播感染的报道,是否能直接在人际间传播还有待证实。
2.微生物学
棒状杆菌属是革兰阳性杆菌,该菌属内有很多菌种为皮肤共生菌,在人体味形成过程中发挥一定作用,属于机会性致病菌。在棒状杆菌属众多菌种中,有三个菌种可潜在导致白喉,分别是白喉棒状杆菌、溃疡棒状杆菌和假结核棒状杆菌。
现已提出了有关非毒素性棒状杆菌侵袭性因素,如形成了复杂性细胞壁结构,含肽聚糖和外霉菌酸层,后者功能上类似于革兰阴性菌的外膜。此外,棒状杆菌属还有一些其他的粘附致病机制:白喉棒状杆菌主要通过菌毛粘附;而对溃疡棒状杆菌测序后发现了类似于SpaDEF型粘附菌毛的亚单位,以及一些其他侵袭因素如磷脂酶D、神经氨酸酶H和内糖苷酶E。
3.临床表现
白喉棒状杆菌和溃疡棒状杆菌都能导致相同的疾病谱。呼吸道白喉的典型表现为咽喉痛,严重时可进展为脖颈增粗(所谓的「牛脖子样」),口咽检查可见紧密粘附的假膜,重者造成呼吸道梗阻。
皮肤白喉特征表现为皮肤感染部位边缘穿凿隆起的痛性溃疡,往往如本例患者这样伴有红斑和局部水肿,偶可见到如呼吸道白喉那样的灰白假膜。
4.诊断
皮肤溃疡性疾病鉴别诊断多种多样,特别是对于有异地旅游史或动物接触史的患者而言。对病损取样后应通过培养鉴别不同潜在的感染源,如细菌、真菌和分枝杆菌等。组织活检病理学检查也十分重要,尤其当患者病史提示「利什曼病」的情况下。临床医生与微生物专家和病理科专家共同探讨病例,有助于对这类病例得出恰当的实验室诊断。
由于皮肤表面共生有各种棒状杆菌属,因此从伤口样本中分离明确致病菌就变得更加困难,从而可能进一步延误诊断。
在实验室明确了白喉棒状杆菌、溃疡棒状杆菌和假结核棒状杆菌感染后,务必判断致病菌的潜在产毒素能力,既往常采用Elek平板毒力试验法。
5.治疗
白喉治疗要点在于抗菌治疗和辅助使用抗毒素。对于呼吸道白喉病例,应在病程早期就海南最好的白癜风医院白癜风哪里治疗效果好