熟练掌握骨外固定技术提高四肢复杂创伤治

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第12期

先天或创伤引起的四肢畸形、组织缺损严重影响肢体功能。临床上对患肢外观及功能的重建始终是骨科医生面临的难题。近年来，外固定技术凭借其在肢体重建领域的发展、应用及取得的显著临床疗效，已逐渐成为治疗四肢短缩、骨不连与骨缺损及四肢畸形等的核心技术。外固定技术利用在生理限度内有节律的机械力作用，通过稳定、缓慢、持续的牵伸刺激细胞及组织再生，从而有效地重建肢体[1,2]。目前，临床上用于肢体重建的外固定技术主要包括Ilizarov环形外固定支架、Orthofix单边外固定支架、组合式外固定支架、外固定支架联合髓内钉以及Taylor空间外固定支架等。如何针对不同类型的四肢复杂创伤、最大限度地发挥外固定支架性能、减轻患者的社会、生理、心理负担是当前研究的热点与难点。本文以本期刊出的相关论文为基础，对外固定技术在肢体重建领域的应用作一简要回顾及评论。

与传统术式相比，外固定技术对软组织破坏小、术中出血量少、一定程度上避免了自体组织移植、内置物少、避免了二次手术[3]。在治疗过程中医患双方通过对外固定支架的合作调控，可获得满意的重建疗效。本期刊出的论文中，王永会等利用Hybrid外固定支架治疗严重开放性胫骨平台骨折，即时复位，不仅恢复了肢体力线和关节面平整，还减少了术中软组织的剥离损伤，同时借助足够的固定强度，患者可早期下地负重行走，获得满意的临床效果。虽然病例数较少，但Hybrid外固定技术作为治疗复杂胫骨平台骨折的新方法，值得临床中进一步探索与推广。张伟等对下肢骨不连患者骨断端经皮削切，结合环形或单边外固定支架，通过牵张-压缩-牵张的"手风琴"式操作，有效刺激局部骨生长，手术过程简单、微创，避免了传统术式中创伤大、出血量多等问题。借助支架实施"手风琴"式操作，是外固定技术特有的优势，但目前对于"手风琴"式操作的具体方法、干预时间、频率尚无规范标准，仍需进一步研究。显微外科技术结合外固定技术是治疗四肢复杂组织缺损的有效方法，皮瓣转移或移植为骨搬运与骨再生创造了良好的血供环境，同时外固定技术的应用有效避免了自体带或不带血管的骨移植，减少了供区的并发症。严立等通过联合游离皮瓣与Ilizarov环形外固定支架分期治疗GustiloⅢB型胫骨干感染性骨与软组织缺损，术后无感染复发，临床疗效肯定。外固定技术除了重建肢体长骨以外，对于短骨及不规则骨的修复重建也有其独特的优势。张涛等运用Orthofix跟骨外固定支架为局部软组织条件不佳的跟骨骨折或开放性跟骨骨折的治疗提供了全新的治疗思路和方法，再者当局部联合运用皮瓣覆盖创面时，半针固定也可有效降低切口缝合张力皮缘坏死的发生率；尽管该方法在跟骨骨折治疗中有一定优势，但其临床疗效还有待进一步观察。创伤后缺损的掌骨和指骨延长是手功能重建的关键、也是难点，尤其对于指骨，因其长度有限，国内现有的外固定支架很难将其牢固固定。陈红浩等巧妙利用现有的Orthofix单边微型外固定支架对近端骨段实施跨关节固定、远端延长，重建了手外伤后掌指骨缺损，不仅有利于早期锻炼，改善外观，而且完美重建了手部的对掌功能，值得借鉴与推广。除此以外，Taylor空间外固定支架以Ilizarov环形外固定支架的设计原理为基础，并通过6根伸缩杆相连，辅以计算机程序，可对骨折或畸形进行精确复位及矫正[4]。髓内钉辅助外固定支架进行的肢体延长与重建也逐渐受到临床医师的青睐，当骨搬运或骨延长到位后可提前拆除外固定支架，不仅减少了外固定支架给患者带来的诸多不便，也大大降低了并发症的发生率[5]。随着现代技术的发展，无外固定辅助的髓内延长器逐渐应用于临床，通过该技术进行肢体重建完全消除了外固定支架带来的困扰，同时临床实践也证明髓内延长器有足够的强度支撑患者进行早期负重，外观满意，但目前在国内尚未得到推广[6]。

尽管外固定技术在肢体重建中有诸多优势，但对于严重毁损伤后需进行长段骨重建或同时需大面积软组织重建的患者，常易并发钉道感染、松动、皮肤切割、畸形愈合、跟腱挛缩、拆除支架后二次骨折等[7,8]。手术彻底清创、预防性应用抗生素、及时钉道护理是预防术后钉道感染及松动的最有效方法。杨嘉骏等就目前各类炎性因子在骨科内植物感染中诊断价值的研究作了回顾，也为运用外固定支架技术时出现感染的精确判断提供了一个思路。另外，适时储存模块之间的皮肤软组织对皮肤切割也能有所缓解；支架对滑移骨块的牢固固定可有效防止骨不连或畸形愈合；适时运用足部支架或适当行跟腱挛缩矫治可有效避免骨重建过程中的软组织挛缩。对于运用外固定技术的另一个关键在于正确选择外固定支架拆除的时机，有效防止二次骨折。文献[9]中对于新生骨愈合指数的评价方法较多，大部分以影像学手段为主，如X线、CT以及主诊医师的临床经验等，但干扰因素较多、容易出现判断失误，推广较难。刘彦士等于体外通过测量外固定支架的轴向载荷与患者体重的分担比例来评价骨愈合的强度，指导外固定支架拆除的精确时机，降低再骨折的发生率，虽然有一定的作用，但也有诸多不足，更需进一步验证。这也是临床医师运用外固定技术行肢体重建时遇到的主要难题之一，有待深入研究。

牵张成骨区域新生骨矿化速度缓慢是外固定技术在肢体重建领域中进一步发展的瓶颈。促进该区域新骨矿化的基础研究给外固定技术的临床应用带来了较多启示。文献报道的方法有物理刺激，如体外震波、电刺激、低强度脉冲超声波等；药物及成骨小分子，如淫羊藿苷、去铁胺、磷酸盐、他汀类药物、钙制剂等；生长因子、激素、蛋白制剂，如骨形成蛋白、神经生长因子、富血小板血浆、生长激素等；干细胞及基因治疗，如骨髓间充质干细胞、成血管相关基因等；以及生物材料、高压氧等其他疗法。虽然取得了不少阳性结果，但基础研究深度和广度目前仍赶不上临床应用，有许多亟待解决的难题，如最佳计量、运用时间、缓释方法及效率等。而且，对于牵张成骨中组织再生过程，细胞动员、增殖和分化过程，软组织代偿机制等尚缺乏本质的揭示，还需大量、深入、细致的研究方可进一步推动临床应用和发展。

肢体重建不仅要考虑到骨与软组织的修复，更要注重血管和神经的代偿。随着现代外固定理念与技术的发展，肢体重建已不再是传统外科"多切少补"的治疗思路，而是以仿生理念为基础，通过外固定进行组织牵拉，调动机体再生潜能，进行外观修复与功能重建。未来除了对外固定技术临床应用进行广泛尝试与探索，减少并发症外，更要注重基础理念的创新与实践，并与多学科先进技术进行交融，努力将研究成果进行临床转化，以获取更大的突破与进展。

参考文献略