作为临床医生,特别是感染科医生,每日的临床工作都可能接触到由细菌、病毒、支原体、衣原体等病原微生物所致的感染性疾病,如何正确地使用抗菌药物,成为临床医生最重要也是最基本的技能。抗菌药物的广泛应用治愈并挽救了许多患者生命的同时,也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果,特别是细菌耐药性的快速增长,已成为全球瞩目的重要医学事件。
近年来有关如何合理应用抗生素的各种指南和指导手册颇多,但抗菌药物的不合理应用仍屡见不鲜,表现在无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径和给药次数及疗程不合理等。抗菌药物的应用涉及临床各科,正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。
针对临床合理应用抗生素的原则和思路方面提出一下⑦点建议：
①—正确判断感染的存在
抗菌药物临床应用是否正确、合理,最重要的是基于有无指征应用抗菌药物。临床中需详细询问病史和查体,根据患者的症状、体征结合血、尿常规、血培养等实验室检查结果,初步判断或经病原学检查确诊为细菌性感染者并有指征用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征针对性应用抗菌药物,但是包括病毒性感染在内的情况,均无指征应用。
②—正确评估感染的部位和可能的感染病原种类
一旦确定感染可能存在,就要寻找到感染的部位。牢靠的诊断学问诊和查体的基本功对判定感染部位具有重要意义。当初步判定感染的部位是呼吸系统、泌尿系统、胃肠道还是中枢神经系统、皮肤软组织等后,再进行相应部位的进一步实验室检查协助确定感染的病原学种类。如临床上遇到糖尿病的老年患者出现发热,一定要警惕隐匿性感染灶如肝脓肿、泌尿系感染和结核感染。
不同部位的感染发生在院内感染还是社区、术前还是术后等不同因素判定感染的致病菌不尽相同。在明确病原未回报之前需根据不同的感染部位经验性选取抗生素。如咽喉部、头颈部以及皮肤软组织感染多以革兰阳性菌为主,有时为混合感染；肠道及泌尿系统感染以革兰阴性菌居多；自体瓣膜的感染性心内膜炎多为草绿色链球菌居多；人工瓣膜或人工关节植入物术后短期内出现的感染多见于革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌。
③—正确合理的采集标本进行病原学分离和抗生素敏感性试验
采集一份有效的标本对减少患者医疗费用、减少实验室资源浪费以及减少抗生素滥用起着不容忽视的作用。标本的采集时间、程序、转运以及不同部位标本的处理等均需临床医生和微生物科医生共同完成，特别对于重症监护病房的患者,多部位、混合感染很常见。对痰、尿、导管、手术伤口等不同部位的标本如何正确留取,需引起重视。
④—密切结合临床正确解读微生物的检验报告
临床上面对患者感染无从下手之时,往往收到一份微生物报告如获至宝。要正确解读每一份微生物的报告单,密切联系患者的情况来判定微生物报道的临床价值,特别需要鉴别是否假阳性,或者尽管阳性对临床的价值何在。如血培养结果提示凝固酶阴性葡萄球菌,一定要警惕污染菌的可能,除非患者的多次血培养均为同一种菌,并有其他导管相关性血流感染的证据。遇到痰或尿的标本回报是念珠菌时,也要警惕是否为定植菌,而非致病菌。曾有1例患者从重症监护病房转到普通病房,但多次痰培养均培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)以及鲍曼不动杆菌,但临床很安静、无发热、血象正常,此种情况则无需给予抗生素治疗。重要的是加强患者的护理以及采取院内感染的控制措施。
⑤—正确选择抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程等
按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各自有不同的临床适应证。应根据各种抗菌药物的上述特点,按临床适应证正确选用抗菌药物。
⑥—重视抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用
肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
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⑦—妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
他如新生儿、儿童以及妊娠期和哺乳期患者的抗生素应用也需高度重视,可查阅相关指南合理应用抗生素。
综上所述,每处方一剂抗生素之前,均需多思考几个问题,包括是否有抗感染的适应证、感染的部位在哪里、可能感染的致病原是什么、如何采集合理的标本获取病原、患者的自身条件有何特殊性、给药剂量是否充分是否符合药代药动学因素等。一旦养成良性的思路,抗生素的合理应用势必不再是个难题,长此以往患者及医者均将大大获益。
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