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原文首发丁香园骨科时间
人体软组织异物损伤较为常见，多因劳动意外、斗殴、战争或医疗意外等因素所致。不同材质异物作为致害物体进入或遗留人体后常常导致局部出现疼痛、功能受限，甚至会造成严重的心理负担,医院就诊。那么对于外伤后软组织异物残留体内的患者，我们应该怎么处理呢？
一、了解病史、明确诊断
外伤性软组织内异物的诊断需要解决以下几个问题，这个对于指导后期的临床处理有着非常重要的意义：①有无异物的存留；②是哪一种异物的存留，金属的还是非金属的；③是单个还是多发。因此详细的询问病史、进行细致的体格检查和辅助检查是必不可少的步骤。
询问病史时，要详细了解患者是怎么受伤的，被什么东西弄伤的，受伤时肢体的体位是怎么样的、异物射入或刺入的方向等等问题。
软组织异物的体格检查除去了解创口、窦道的位置大小、判断表浅异物的位置之外，最重要的目的是要初步判断和排除深部的血管神经的损伤情况，对于位置较深的异物以及接近血管神经的异物在进行摘除手术时需时刻小心不要损伤或加重血管神经的损伤。
辅助检查：术前的影像学检查可以确认和了解异物的分布、深度以及与血管神经的距离等信息。玻璃划伤的病人一定要问清玻璃有无碎裂，建议拍片，病人不同意则要其签字。异物及周围组织结构的影像学精确定位与定性也是异物成功摘除的关键。
受伤部位的正侧位X线检查是最基础和最常用的检查方式，对于深部组织异物或者细小异物也可以使用CT或者三维CT进行检查。对于某些可透射线的异物组织，例如大多数塑料、木屑甚至鱼骨则需要选择超声、MRI等进行检查。需要注意的一个问题就是，上述辅助检查只是对异物的位置做了初步判断，做完检查后，由于肌肉、关节的收缩及运动，异物可随之改变位置。
二、是否手术去除？
有些学者认为，如果金属异物残留于软组织内未出现症状，对周围器官不构成潜在威胁，则可以让异物存留。也有主张3周后再手术，待周围形成纤维性瘢痕组织包壳固定异物后，手术更易成功。
但是不是所有异物都可以留在体内，以下几种情况下的异物必须清除：①异物锐利，可能损伤重要组织脏器者；②毒性异物或与人体组织不能相容者；③异物位于重要组织部位；④异物存在引起疼痛，影响功能；⑤异物随躯体运动引起移位者；⑥异物存留引起感染者；⑦深部异物，确定伤及重要组织脏器而危及生命者。
异物穿入人体软组织，除了直接挫裂伤、疼痛、肿胀外，常引起出血、血肿，甚至形成假性动脉瘤、感染等，时间较长还可能产生金属锈蚀、异物肉芽肿，甚至诱发肿瘤及异物迁移等继发损伤。基于以上原因，我认为体内异物一般情况下还是应尽早取出，除非是在异物导致急性感染并处在扩散阶段需先切开引流，缺少术中定位工具等技术水平不能满足，有增加残疾或生命危险时可考虑延期进行摘除手术。
对于无症状的金属异物或极其细微的异物是否取除，主要取决于患者的心理承受状况和取异物对患者造成的创伤，如患者对异物心理负担过大，而取异物造成的创伤小，原则上应取除。
三、术前准备
和病人谈话时一定要交代有异物断裂不能取出、伤口感染、损伤周围血管神经的可能，并要在签字单上注明并由患者及家属签字。如果病人坚决医生一定要保证取出，则万万不能答应。
对于表浅的异物、体表能够触及的异物可以选择局部浸润麻醉，对于深部的异物以及初步判断较难取出用时较长的异物，需要在神经阻滞麻醉或全麻下进行手术，为避免创口内出血影响异物的暴露，尽量使用止血带。
特殊部位异物取出术前必须熟悉局部解剖，避免造成不必要的神经血管损伤，对于靠近大血管附近的异物，需做好血管吻合和输血的计划，以防被异物堵塞的血管在去除异物后出现大出血等意外。
四、术中定位
浅部异物于清创中冲洗、触摸、钳夹易于取出。对嵌插于骨质、肌腱等固定异物，根据解剖关系定位取出也较为容易。而深部软组织异物以及细小异物在软组织中具有一定活动性，由于变换体位、触摸挤压，尤其是尖锐的针状、丝状等异物穿行于肌层中游走，因此手术医生必须认识到术前的影像学检查只可作为异物位置的参考，在术中仍需进行准确的定位。
传统的示指定位法是采用组织逐层分离探查的方法，分离解剖后，用食指深入切口深部触摸探查,继而取出异物。此法易因钝性分离或牵拉致异物移动、移位，创伤大,费时多,手术失败率高。目前根据异物性质是否可穿透X线，在临床中术中常常是使用X线C臂机或者B超进行定位。
X线透视定位方法
X线透视定位方法主要适用于不透X线的异物取出手术，是最常使用的辅助定位方法。在具体应用时，除去直接透视异物之外，也可以在异物所在区域放置单个或多个注射器针头、回形针以及三维异物坐标定位器等辅助工具，根据辅助工具与异物在正侧位两个投照面上所显示的投影位置关系，结合异物与骨骼及体表的位置关系，来确定异物在肢体内的立体方位。
医院设计的三维异物坐标定位器
（三维异物坐标定位器。外板为正方形金属框架,标有1cm刻度,内板为整块无色透明有机玻璃,内嵌1mm金属丝,固定成网格式,每格1cm。每套有2块,内径用活动螺帽固定角度为90°,将二片互成90°角的有机玻璃金属丝网格三维定位器固定在异物部位,通过与异物定位器正侧两面垂直的X线透视,确定异物的准确部位和距皮肤的准确深度）
虽然X线透视定位的方法一直在被改进，定位精确性获得了一定提高，但是仍无法解决透射线异物不显影、医患双方受射线辐射等缺陷。
B超定位法
超声可以显示包括金属在内的各种异物，条件理想的情况下可以分辨出0.2mm微小异物。在判断非金属异物类型方面，超声更有其独特的优势，而且检查不受非金属异物的物理性质限制，弥补了其他影像学在非金属异物诊断上的不足。在进行B超术中定位探查时不仅可以了解异物的位置、距离皮肤的距离，也可了解异物周围的软组织情况，动态地显示异物、周围软组织、异物取出器械的相对关系，正确引导手术切入路径,避免损伤邻近重要器官及血管。医患双方不受射线辐射。
足底牙签的B超影（红箭头处）
在进行超声定位操作中需要使用无菌薄膜包扎探头和无菌耦合剂，要对创口进行保护，有时探头放置的部位也会妨碍取异物的操作，最主要的一个问题是超声诊断技术条件不易为临床医生掌握，往往需有经验的超声专科医生参与完成手术。
除了上述几种定位方法之外，还有亚甲蓝或龙胆紫溶液定位法，在窦道内注入一定量的亚甲蓝或龙胆紫，顺着染色范围的引导手术切开直到异物。但由于注入的亚甲蓝时沿着组织间隙扩散，手术创面出血等情况也会会影响手术的成功率。
五、手术技巧
在手术前，应初步拟定手术切口、入路、方向定位、深度、钳取方向与力度等。手术切口的选择应以微创、安全、美观为原则：
1、距异物最近的体表，不一定必需使用原创口；
2、避免可能伤及血管、神经、肌腱和关节面的手术入路；
3、应尽量避免术后疤痕可能引起毁容或功能障碍的切口。
传统手术方式，即以窦道口为中心的手术切口，切开皮肤、皮下组织后根据窦道的走行和Ｘ片的定位向深部剖开窦道、钝性分离、寻找异物，如异物不易找出，则向深部组织多方向分离、探查，直至异物找出或改用Ｃ臂Ｘ线机定位取出异物。
也可使用一长针头注射器，抽吸局麻药，以异物的体表定位点垂直刺入，先注入药物完成麻醉，然后抽插试探异物感及金属撞击音，如果定位准确，针下很快出现异物感，然后保持针头位置不动，从原切口中入手指触及金属异物，用长弯钳取出。
针头触碰食指定位取出法
对于手术切口，可适当扩大沿伤口上下延长，至少要保证钳子进入后可以张开钳尖完成夹持，在逐层分离的时候特别注意血凝块，有血凝块的地方往往提示为伤道，不要把凝块轻易去掉,以它为中心上下分开组织。
进钳时闭钳伸入，触及异物后再平开钳尖夹持，钳住异物后轻轻摇摆钳尖，如果异物影可同步摆动，说明夹持的效果较为牢固，否则则需重新钳夹；当钳夹异物一般应夹持其近皮端，对于针状异物，尤其注意不可钳住中间防止在体内断裂，同时要考虑拔除时的方向顺长轴轻柔拔出避免断裂。
夹取玻璃等脆性大的异物时应注意力度，尽量的夹住更多的部分，如果夹的部分较少，常常会在夹闭取出的过程中破碎，这就会给异物的取出带来很大的麻烦、加大手术难度。也可以在镊子或者止血钳的尖端缠纱布或套上胶管增加摩擦力同时避免夹碎玻璃。
对于带有磁性的金属异物，也可以使用强力磁体进行定位和吸取，利用磁性吸引的原理，表浅的异物可被吸引贴近皮肤直至隆起，根据隆起处作为手术入口进行取异物。
六、术后处理
异物取出后，一定要跟X线片上的异物阴影向对比，再次透视或B超检查，如果出现不相符的情况一定要继续探察其他的可疑的地方。应注意伤口内有无出血并再次检查末梢血供确保血管没有受到损伤。术后给与肌注破伤风和预防感染等治疗。手术完毕后应将异物交与患者查看，去除其心理负担。
关于软组织异物取出，您有什么好的方法和经验呢？欢迎留言。
以下是当时文章推送后选录的医生回复：
张叡昊在取异物的探查方法中使用针刀是一种不错的探查方法，他比刀尖窄且刃宽，有韧性，可以拨挑出异物，而又比止血钳头小，适合探查，是不扩创取出异物的理想工具，值得使用！
徐昊会！接受这个方案的还是不多，大部分病人要求当时取出的愿望很强烈！但从医生的角度考虑，如果异物较小，位置偏深，进入肌层，估计取出困难的，我不希望第一次失败，而且手术时间可能会很长，损伤重，甚至会接触更多射线。相比来说延迟取出会简单化，减少损伤。和患者沟通后决定吧。
Outman工作这么多年什么异物都取过。有满手的仙人掌刺，有钓鱼大娘腿上的鱼钩。手术主要是要沉住气、做好最坏的打算、可能去大手术室做神经阻滞麻醉甚至全麻。做好沟通可能找不到异物可能切口很大。曾经一个手部金属异物的病人拍片见在肌层、术中双侧切口贯通了也没找到、最后发现在真皮层。还有手掌感染长期不愈合最后清创发现棉球在里面。还有关节内游走玻璃异物……。
小皮匠取一个迸溅如小腿金属异物，半小时搞不定，结果突然灵光一现，让患者恢复受伤时体位，一把直钳轻松的从已经恢复的直行伤道内取出异物。
竹林风用小型手持式X线透视机辅助下，取出异物比较好。但是就是有点受辐射。
水熊虫有时候取小的金属异物，会使用消毒的吸铁石，
李占民我取过一例儿童，小腿缝衣针，把纱布上的显影丝用胶布贴在腿上，然后透视，确定缝衣针的位置，范围，设定切口，一下就找到了
周清云
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