中医院外科ICU
作者：张克林郝鹏指导：何清
对抗自然，甚至想主宰自然，自食恶果的历史重复上演，抗生素的过度使用，导致了严重耐药问题，人类有可能将再次面对没有抗生素的至暗时代。
是不是大家平时也把以下概念弄混淆了？
微生物又有啥？啥是微生物？
按大小个排列：病毒＜非典型致病菌≈细菌＜＜真菌（最大）
霉菌也属于真菌啊（个大，肉眼就可见）
霉菌可以产抗生素哦，年亚历山大弗莱明不就是从青霉菌中分离出的青霉素。细菌可以被病毒感染哦。毕竟那么小，最典型的不就是噬菌体么？（是不是糊涂了，我只不过是想告诉大家微观世界是多么奇妙，与值得畅游！）（科研路上可以遇到无数意外，有了理论基础也许你就是下一个弗莱明！）
↓↓↓图示↓↓↓
一、常见微生物介绍：
常见的革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、溶血性链球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌
常见的革兰氏阴性菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、产气肠杆菌
常见厌氧菌：脆弱拟杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、痤疮丙酸杆菌
常见真菌：白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、烟曲霉、毛孢子菌、酵母菌、新型隐球菌、耳念珠菌（近期刷爆朋友圈的超级真菌）
非典型致病菌：衣原体、支原体、军团菌、立克次体
病毒：太多密密麻麻，就说说流感病毒吧。看这个吧，我见过总结最好的：《Stone小百科》--流感高发季，你中招了吗？
二、抗微生物之抗菌药物
一、青霉素类抗菌谱：
1、作用于G+菌的青霉素（窄谱）
代表药物：青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（后两个为长效青霉素）
2、耐青霉素酶青霉素（耐酶）
代表药物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等(本类药物抗菌谱与青霉素G相仿，对青霉素酶稳定)
3、广谱青霉素（广谱）
代表药物：氨苄西林、阿莫西林(增加了对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性的广谱青霉素）
4、加酶超广谱青霉素（超广谱）
代表药：哌拉西林他唑巴坦
对需氧与厌氧均有覆盖，对G+与G-也均有杀菌作用。对G+的抗菌谱类似苄西林但作用稍弱，但对G-覆盖较广并适用于已检出或疑为产β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌所致的全身和/或局部细菌感染。
二、头孢菌素类抗菌谱：
五代头孢代表药物：
五代头孢对β内酰胺酶的稳定性：第五代（很稳定）=第四代（很稳定）第三代（高度稳定）第二代（较稳定）第一代（不稳定）
五代头孢的肾毒性：
第五代（无）=第四代（无）第三代（基本无）第二代（较小）第一代（大）
三、磺胺类类抗菌谱：
短效类：磺胺异噁唑
中效类：磺胺甲噁唑注
长效类：磺胺多辛
用于肠道感染的：柳氮磺砒啶
人工合成最早的化学药品，由于抗菌谱广，二菌一体和一虫，外加结核与麻风。价格便宜，性状稳定，但目前不良反应也较多，且易产生耐药等特点。不过中效类磺胺类依旧应用较广，如嗜麦芽假单胞菌的首选药物如复方新诺明。
「二菌」指细菌和放线菌；「一体」指衣原体；「一虫」指疟原虫。
四、喹诺酮类抗菌谱：
第一代：萘啶酸
第二代：吡哌酸
第三代：氟喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星
第四代：左氧氟沙星、莫西沙星
第五代：无氟喹诺酮类：加诺沙星、奈诺沙星
喹诺酮类抗生素在人工合成抗生素领域做出了不可磨灭的贡献
干货重点在下面↓↓↓
五、大环内酯类抗菌谱：
抗菌特点：需氧G+、衣原体、支原体、军团菌、厌氧菌
种类：红霉素、克拉霉素（14元环），阿奇霉素（15元环）
上帝关上一扇门的时候也悄悄留了一扇窗。虽然红霉素在抗感染的路上渐行渐远，但在治疗胃瘫胃动力不足方面却大放异彩，并已写入年欧洲重症营养指南。
注：小编医院打针，当时小编妈妈打的红霉素，打上针后妈妈把给我买的羊肉串全抢走了，胃像针扎一样刺激，我的一个姐姐也有同样的情况，可当时小编没学医啊。就是因为其强烈的胃肠道刺激症状反而成功跨界，都怪小编成长晚，是我让红霉素晚写进指南20年啊，罪过啊（讲这个故事的目的是告诉大家临床工作更需要发现问题的眼睛）
六、碳青霉烯类抗菌谱：
七、氨基糖苷类抗菌谱：
1.链霉素属：链霉素、妥布霉素
2.小单孢属：庆大霉素
3.半合成：阿米卡星、奈替卡星
抗菌特点：抗菌谱交广，对需氧的G+性菌及G-性菌均具有抗菌活性，部分品种对结核也有良好抗菌活性，与β内酰胺类连用具有协同作用，但对厌氧菌无效。（对XDR的大肠与鲍曼的敏感性仅次多粘菌，可谓老而弥坚）
八、多肽类抗菌谱：
1.糖肽类
抗菌特点：各类G+性菌，及耐甲氧西林的葡萄球菌属（MRAS/MRSE）、肠球菌、李斯特菌、JK棒状杆菌，厌氧菌的梭状芽胞杆菌
种类：
①.万古霉素、
②.替考拉宁：抗菌机制较万古类似，但对部分耐万古的肠球菌有效。
2.环脂肽类：达托霉素
抗菌谱同样与万古类似，但对部分耐万古菌株有效，适用于血流与皮肤软组织感染，不适用于肺部感染。
3.脂糖肽类：telavancin、oritavancin、dalbavancin(各个凡星目前国内均未上市)抗菌谱较糖肽类稍宽，且抗菌作用增强，尤其oritavancin对各类耐万古菌株均敏感。
九、四环素类
1.天然：四环素、土霉素
2.半合成：多西环素、米诺环素
抗菌谱：二菌四体一虫灵
内容解释二菌：细菌、放线菌；四体：立克次体、支原体、衣原体、螺旋体；一虫：阿米巴原虫。
3.替加环素（很多人将其归为四代四环素）
组织浓度高：肺、胆汁，但不能透过血脑屏障。超级的广覆盖，包括绝大部分耐药菌株。
十、多粘菌素类
硫酸多粘菌素B：本可以放在多肽类中，但介于对药王的敬仰，单独介绍。多粘有超强的去污能力是目前G-感染的最后一道防线，对许多泛耐药的肠杆科细菌仍具有较高的抗菌活性，泌尿系感染中首选多粘菌素E（但国内尚无此药）
十一、抗真菌类
★抗真菌前，跪请刀下留人
因为具有导向的学术会议，使抗真菌的使用过于泛滥，看近些年来抗真菌药物下饺子一样的上市就可看出。每一场具有导向性的会议对超级真菌耳念珠菌的产生负有不可推卸的责任！应在道德上为超级真菌的产生而内疚。
超级真菌上演生化危机可能使危言耸听，但无药可医已是不可争辩的事实，随意的抗真菌前请三思。
1.分泌物中分离出念珠菌几乎是无临床意义（如呼吸道）
2.临床诊断肺念珠菌病需要：危险因素（比如免疫力低下）+临床特征+微生物学依据，并且只是诊断，不是确诊。
3.分泌物多次分离到同一种念珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子，才有点意义。再结合临床分析，有木有危险因素？胸部CT有什么特点？（以前小编下班就去微生物室转转，真菌绝大多数都是憨态可掬的孢子形态，拉出丝的非常非常少）
4.临床中实际的真菌感染比例远远少于细菌感染。
十二、抗流感病毒
联合用药
还记得曾经的大万能么：大扶康+万古霉素+泰能
现在的组合更多样，但抗生素连用永远别忘了根：先定位，后定性，敏不敏感放其次！理清什么是天然耐药，什么是获得耐药，什么是基因型耐药，什么是表型耐药，然后配上您的聪明智慧又不失柔情的把控（时间，靶点），相信您也会可能成为抗感染的一代宗师
组合一：
大话不能总讲，当情况危急时一定是重拳猛击，全覆盖大包围的做法，因为生命是绝版，绝无重开之日，什么耐不耐药，那是全人类的事，先把眼前这条命救了是关键！
组合二：
组合三：
看到这个组合主要用于严重复杂腹腔感染
组合四：
用于XDR的鲍曼
耐药是一个自然过程，但我们必须为加速这一过程承担责任，耐药不仅是天灾，更是人祸，若不采取行动，未来我们将畏惧那些看似微小的感染，终日生活在恐惧之中。
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Sicu郝鹏
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