来源：SIFIC感染官微
作者：姚雨濛金文婷马玉燕
一、病史简介患者，女性，33岁，上海人，-01-02收入感染病科。
主诉：双腋下及腹壁红肿疼痛2月余。
现病史：
年9月为减肥美体，至私人诊所行穴位皮下“埋蛋白线治疗”。10月初，“埋线”处出现红肿、硬结，伴疼痛，不伴发热，自服头孢菌素治疗无好转。10月中旬，各红肿硬结增大，左侧腋下包块自发破溃，伴瘙痒、疼痛，医院门诊就诊，予青霉素静滴5日（剂量不详）及外敷膏药（成分不详）2-3周，效果不佳。11-25我院门诊就诊，查血常规：WBC6.6*10^9/L，N71.5%，ESR33mm/H，CRP2.5mg/L，PCT0.04ng/ml。11-29超声引导下右侧腋窝皮下包块穿刺抽液：抽出15ml黄色脓液，送检微生物涂片+培养。家中自行换药。12-18脓液分枝杆菌培养：非结核分枝杆菌。12-30门诊复诊，双侧腋下及脐周、下腹部多发硬结较前进一步增大，双侧腋下及下腹壁伴溃破。-01-02求进一步诊治收入我科。病程中，患者胃纳、睡眠、精神可，二便如常，体重无明显增减。既往史：否认慢性病史；否认药物过敏史。二、入院检查（-01-02）T37.0℃，P98次/分，R20次/分，BP/83mmHg。神清，精神可，全身皮肤无黄染。双侧腋下可及片状红肿（长径约5cm），伴触痛，局部伴破溃、少量流液，下腹壁多处条片状红肿（最大处范围约5*6cm），伴触痛，局部伴破溃、少量流液，脐上可及直径4cm一包块，有波动感。全身浅表淋巴结无肿大。心肺无殊。腹部平软，肝脾肋下未及。血常规：WBC4.94*10^9/LN72.9%，Hbg/L↓，PLT*10^9/L↑；炎症标志物：ESR31mm/H↑；hsCRP0.9mg/L；PCT0.03ng/mL;生化：Alb44g/L，ALT/AST：9/14U/L，sCr：49umol/L;隐球菌荚膜抗原：（-）;G试验：10pg/ml；细胞免疫：正常范围；胸部CT平扫：两肺未见活动性病变。心电图：正常心电图。心脏彩超：未见明显异常。三、临床分析患者青年女性，无明确免疫抑制基础，接受穴位皮下“埋线治疗”后起病，呈慢性病程，表现为多发手术部位皮下的红肿硬结、脓腔形成伴自行破溃及疼痛，血白细胞和中性粒比例、C反应蛋白均正常，血沉轻度增快，先后予头孢菌素和青霉素抗感染治疗，以及局部外敷药物治疗，均无效，脓液培养报告“非结核分枝杆菌”生长，考虑慢性皮肤软组织感染诊断较明确，需完善影像学评估病灶侵犯深度，更重要的是需对病原体进行鉴别：非结核分枝杆菌：患者慢性病程，无中毒症状，右侧腋下穿刺脓液培养提示非结核分枝杆菌生长，诊断较为明确，为除外标本污染引起的假阳性，需复查各部位病灶脓液分枝杆菌培养。皮肤软组织非结核分枝杆菌病中，以脓肿分枝杆菌复合群、偶发分枝杆菌复合群等快生长分枝杆菌较常见，需进一步完善菌种鉴定及药敏试验，以指导抗感染药物选择。细菌混合感染：患者非结核分枝杆菌皮肤软组感染诊断较为明确，但病灶内有可疑异物，且病程中外敷药物治疗，需警惕病程中存在葡萄球菌、厌氧菌等混合感染的情况。并且患者存在多处病灶，每处病灶的致病菌是否相同仍待明确，需反复送检各处伤口的脓液行涂片找细菌及培养，除外混合感染。结核分枝杆菌：患者慢性病程，无基础疾病，皮下“埋线治疗”后起病，局部脓液非结核分枝杆菌培养阳性，结核病不考虑。四、进一步检查、诊治过程和治疗反应-01-02体表肿块彩超：腹壁皮下多发囊实性占位，考虑脓肿形成，其中脐上部团块局部侵犯后方肌层。01-02联系微生物实验室，对-12-18我院门诊送检右腋窝脓液标本，培养出的非结核分枝杆菌（NTM），要求进一步做菌种鉴定及药敏试验。01-03综合分析病史，考虑皮肤软组织快速生长分枝杆菌感染可能大，予头孢美唑2gq12h静滴+阿米卡星0.6gqd静滴+阿奇霉素0.25gqd口服+多西环素0.1gq12h口服联合抗感染。01-03行左下腹壁脓腔穿刺，抽取黄色浓稠脓液约2ml，送检微生物涂片及培养。01-03脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌，均阴性；01-06脓液细菌、真菌培养：阴性；01-06入院前脓液分枝杆菌MALDI-TOFMS菌种鉴定：偶发分枝杆菌；01-07胸腹部软组织增强MR：考虑皮下多发脓肿形成。腋下病灶以右侧更大，范围约1.4cm*5.3cm*4.3cm。中下腹部皮下软组织内多发病灶，短径约2.6cm。01-10请整形外科会诊后，行体表脓肿切开引流术，于右侧腋窝下脓肿表面、腹壁脐周多发脓肿表面分别沿脓肿长轴做切口，见到多量脓液及坏死组织涌出，取脓液及组织分别送培养及病理；01-11右侧腋下、腹壁上部、腹壁下部脓液分别涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌，均阴性；01-11术中坏死组织病理：镜下见大量炎症细胞浸润及类上皮细胞反应，为肉芽肿性炎；01-14左下腹穿刺脓液（01-03送检）：非结核分枝杆菌生长；01-15病理（01-10送检）补充报告：（体表脓肿）镜下见大量多核巨细胞，部分多核巨细胞吞噬异物，符合异物肉芽肿伴感染。抗酸(-),六胺银(-),网染(网状纤维轻度增生),PAS(-)。结核PCR检测结果为阴性。01-17术中右侧腋窝、腹壁上部及下部脓液mNGS检测均检出塞内加尔分枝杆菌（属于偶发分枝杆菌复合群）序列术后每日伤口消毒、更换脓腔内引流纱条，继续阿奇霉素+多西环素+头孢美唑+阿米卡星抗分枝杆菌治疗。腋下及腹壁伤口周围红肿范围逐渐缩小，渗出极少，疼痛、瘙痒感减轻；01-17随访血常规、肝肾功能正常范围，炎症标记物较前好转（ESR31→10mm/H,CRP2.5→0.5mg/L）；静脉使用抗生素期间，患者诉大便稀薄，约3次/日，无腹痛、发热、水样便等不适，查粪常规+OB及粪培养无异常，予补充益生菌后症状改善。根据文献关于偶发分枝杆菌复合群的耐药监测数据，调整抗感染方案为：阿奇霉素0.25gqd+米诺环素0.1gq12h+左氧氟沙星0.4gqd。-01-20出院，上述3联抗感染治疗，嘱规律随访，伤口定期换药。出院后随访-02-02药敏结果回报，提示大环内酯类、氟喹诺酮类、米诺环素敏感，故继续原方案治疗。02-10手术切口完全闭合、无分泌物，多发病灶红肿、硬结好转，疼痛好转，无纳差、腹泻、关节酸痛等不适主诉。随访血常规、炎症标记物、肝肾功能均正常;04-21门诊随访，局部皮下硬结持续缩小，伴轻瘙痒感，调整为阿奇霉素+左氧氟沙星+多西环素口服(因米诺环素缺货)；05-06门诊随访，病灶进一步吸收好转，目前继续口服抗NTM治疗中……五、最后诊断与诊断依据最后诊断：多发皮肤软组织感染：塞内加尔分枝杆菌（偶发分枝杆菌复合群）引起。诊断依据：患者青年女性，无基础疾病，接受穴位皮下“埋线治疗”后起病，呈慢性病程，表现为多发手术部位皮下的红肿硬结、脓腔形成伴自行破溃及疼痛，无明显全身。右侧腋下、下腹壁病灶脓液培养示非结核分枝杆菌生长，MALDI-TOFMS菌种鉴定为“偶发分枝杆菌”，体表脓肿切开引流术术中组织病理提示肉芽肿性炎，术中3处脓液病原学宏基因二代测序检出塞内加尔分枝杆菌。予联合抗非分枝杆菌治疗5月余，多处皮肤红肿硬结吸收，切口愈合。据此塞内加尔分枝杆菌所致多发皮肤软组织感染诊断确立。六、经验与体会属于偶发分枝杆菌复合群（MFC），为快生长分枝杆菌，是引起牛皮肤鼻疽的主要病原，也是创伤或整形手术后皮肤软组织感染的机会性病原体，人类病例少见。在非洲以外地区，塞内加尔分枝杆菌分布环境不详。本例患者多处皮肤组织的感染源可能为私人诊所进行的穴位“埋线治疗”。随着人民生活水平不断提高，大家对美也有着不懈追求，但侵入性美容操作或手术同样带来各类感染风险。普通人切不可因爱美心切，盲目到无资质的机构进行有创伤性的操作，而对于内科、皮肤科、整形外科等相关科室的临床医生和检验技师，也需要将非结核分枝杆菌这一大类较少见病原体纳入鉴别诊断范围，提高此类感染诊治的能力。除治疗本身外，由于疗程较长，可能存在抗菌药物无法耐受等情况，如何与患者沟通，取得患者理解与配合，也将影响到临床治疗效果，所幸本例患者依从性良好。更重要的是，本例患者接诊后，团队始终积极进行常规检测之外的分枝杆菌鉴定、体外药敏试验，并根据循证医学证据针对这一罕见病原体选择药物，最终取得了很好的治疗效果。[1]周君,刘亚军,曹华琳.反复输血对血液病患者血小板输注效果的影响[J].临床医学研究与实践,,4(12):82-84.
[2]李贤见,王长本,朱兴春.血栓弹力图和血小板抗体检测在血小板输注中的应用价值[J].现代医药卫生,,35(6):-,.
[3]刘洋,崔若帅,马春娅,秦园园,杨璐,汪德清,潘纪春.血液病患者血小板输注效果对比及无效原因分析[J].国际检验医学杂志,,38(13):-.
[4]杨小莉.血小板输注无效原因及对策研究进展[J].检验医学与临床,,16(7):-.
编辑：豆芽审校：Bling
预览时标签不可点
当前时间： 
E-Mail: