手和腕的诊断成像5

腕、手外伤的MRI诊断

在过去的二十年里，磁共振成像的应用越来越广泛，尤其是韧带损伤。磁共振成像的另一个优点是其对骨髓和骨血管的良好成像，应用范围广泛，包括诊断AVN、骨髓水肿、炎症以及感染。图3.35这名男子提出了一个坚实的无痛扩大肿块超过左手背。磁共振成像显示在第三腕掌关节上有一个低信号强度的肿块，见于（a）矢状位T1加权序列和（B）轴位T2加权序列。

隐匿性腕舟骨骨折

MRI是对隐匿性舟状骨骨折最敏感、最特异的成像方式，尽管与传统的诊断方法相比，其成本可能更高或更公平。T1加权序列上低信号强度的线性带区域与FST2加权序列或STIR序列的高信号强度区域相结合，具有最高的敏感性和特异性。皮质骨折线最好在STIR或梯度回波（GRE）序列上看到。MRI在影像学上对隐匿性骨折的诊断不仅局限于舟状骨，还包括其他难以在影像学上成像的腕骨骨折。MRI检查隐匿性腕关节骨折的附加价值在于，它还可以显示韧带损伤，临床上可以模拟腕关节骨折（图3.36）。骨挫伤是骨挫伤的同义词，除了皮质破裂外，与隐匿性骨折的MRI表现完全相同。如前所述，此诊断是在既往外伤病史和MRI阳性的情况下作出的。

手和手腕韧带损伤

怀疑手部和手腕的韧带损伤可能是最常见的MRI检查指标。SL和LT韧带撕裂以及指间或腕指关节间韧带撕裂是临床常见问题。另一大组腕部病变-尺侧腕部疼痛，包括但不限于TFCC撕裂、尺骨腕关节基台、德鲁伊和肌腱炎-将在下一节单独讨论。图3.36这个病人在跌倒后出现持续的背侧腕关节疼痛。他最初被一位全科医生看过，诊断为扭伤。磁共振成像冠状快速自旋回波质子密度序列显示在舟状骨近端极和腰部（与骨折相关）有两个高信号强度区域（白色箭头）。近端极的信号增强是由于肩胛月韧带损伤引起的，注意到肺四韧带的正常韧带结构（黑色箭头）。完整的韧带在质子密度加权GRE序列或T1加权自旋回波序列上显示为均匀的黑色信号或条带。异常韧带显示T2加权序列或STIR序列信号强度增加、节段性缺损、长度增加、增厚、变薄和不显影。MR关节造影可通过向关节内注入生理盐水或稀释的加多搽剂进行，以增强对韧带和TFCC穿孔的检测。

拇指尺侧副韧带损伤

拇指掌指关节尺侧副韧带完全撕裂治疗不当会导致疼痛和慢性不稳定。MRI在评估完全韧带断裂方面是有价值的，早期或急性表现很难作出诊断（图3.37）。这样的成像有助于排除狭窄的病变，内收肌腱膜夹在断裂韧带的两端之间，阻止韧带愈合。

肩胛骨间韧带损伤

这是最常见的手腕韧带损伤。表现形式从隐匿的SL关节神经节，动态SL不稳定，到静态SL分离。SL解离是导致腕关节不稳的最常见原因。早期认识到SL不稳定性可以治疗和预防晚期关节炎。支持SL韧带撕裂的特征包括SL间期的扩大，通过脂肪抑制快速自旋回波（FSE）T1加权序列或STIR序列（图3.38）穿过SL或LT韧带的液体信号。质子密度序列和t2加权序列也能揭示SL韧带的形态异常和缺失。同样的标准也适用于评估不太常见的LT韧带损伤

尺侧腕关节疼痛的MRI评价

尺侧腕关节疼痛是一个常见且具有挑战性的问题。尺侧腕关节疼痛的原因包括TFCC损伤、LT韧带损伤和尺骨腕关节综合征。其他诊断包括骨折和骨折不愈合，尤其是尺骨茎突、DRUJ问题和肌腱病变。

TFCC撕裂

TFCC损伤分为两类：急性损伤和退行性损伤。在后一组中，病变发生在TFCC的中央部分，并且发病率随着年龄的增长而增加。TFCC的急性外伤性撕裂通常发生在腕关节在伸直和尺侧偏斜位置的轴向负荷后。TFCC的急性撕裂导致中央窝脱离或径向边缘脱离，可导致德鲁伊不稳定。评价TFCC损伤的金标准是关节镜检查。磁共振成像已越来越多地用于TFCC的成像。最能证明TFCC的序列是FSFSET1加权序列和GRET2序列。70模拟FSFSET1加权序列的GRE序列（如质子密度加权GRE序列）更清楚地描述了TFCC的破坏（图3.39）。随着3.0t磁共振成像机的出现，磁共振成像检测TFCC病变的敏感性和特异性超过了1.5t机器。图3.37这名15岁女孩因跌倒外展受伤，出现右拇指掌指关节尺侧疼痛。前后侧位平片未见异常。关节不稳的临床评估很困难，因为她焦虑和疼痛，并进行了核磁共振成像扫描。冠状快速自旋回波质子密度序列是梯度回波序列的一种变体，显示尺骨副韧带远端撕裂/断裂（A）（黑色箭头）。另一方面桡侧副韧带完整，平滑地插入或连接拇指近端指骨的基底部。（B）短τ反转恢复序列显示，在质子密度序列上，断裂部位有明亮的信号强度，与韧带的急性撕裂或断裂有关。图3.38病人表现为右侧手腕疼痛。他在腕背的肩胛月骨交界处有触痛。x线片显示腕关节侧位投影的肩胛骨角正常，腕关节后前突的肩胛骨间隙无增宽。磁共振成像冠状面快速自旋回波质子密度序列（A）显示肩胛月骨（SL）间隔（star）变宽，韧带膜部分缺失。腰四韧带（LT）的膜部分完整（白色箭头）。下一个序列显示近端腕排的背侧部分，LT韧带完整（黑色箭头）和SL韧带断裂，异常液体信号穿过该韧带，增厚并呈纤维状形态（白色箭头）（B）。图3.39这位27岁的男性患者表现为持续1年的右尺侧腕关节疼痛。以前有过滑旱冰时摔倒的历史。核磁共振成像质子密度加权序列显示，插入中央窝（大箭头）的三角纤维软骨（小箭头）部分已从其插入物（A）中剥离。在另一个病人中，三角形纤维软骨插入保留的中央窝（白色箭头）显示（B）。这个病人反而是肩胛骨韧带损伤。

腕骨基台

这与腕部过度负重有关。尺骨可能存在正变异。影像学检查可能正常，也可能显示月骨和/或三角肌软骨下囊肿形成。应力片可以显示尺骨长度相对于桡骨的动态增加（手腕的旋前握力膜）。MRI显示月骨和三角肌有低信号强度灶，偶尔在尺骨头部，反映软骨软化。在FS-STIR或FS-T2加权序列上，这些相同的区域显示来自骨髓水肿或继发于囊肿形成的明亮信号强度（图3.40）。

DRUJ不稳和腱索病

CT是DRUJ不稳定和半脱位的首选影像学检查方法。然而，MRI可以显示韧带和TFCC插入中央窝，这有助于DRUJ的稳定性。此外，FS-STIR序列的高信号强度提示持续性DRUJ不稳定和滑膜炎引起的反应性骨髓水肿。尺骨头与桡骨远端的关系和德鲁伊半脱位的关系最好用轴向FSE-T1加权序列进行评估。在FS-STIR序列或FS-T2加权序列中，轴位切片上的腱病变可见高信号增强晕。此外，冠状位切片上，肌腱本身可能有增厚和异常信号。

MRI对骨折不愈合的评价

舟骨骨折容易发生骨不连。影像学评估骨折愈合缺乏高度的敏感性和特异性。评价骨折愈合的MRI标准是在T1加权序列上是否有正常信号穿过先前的骨折线。不均匀性表现为FS-STIR或FS-T2加权序列或GRE等效序列在断裂线上出现高信号强度。

舟骨骨折骨不连缺血性坏死的MRI研究

舟状骨近端极由于血管轴逆行，骨折后易发生AVN。射电图可以显示与AVN相关的变化，包括近端碎片硬化、骨吸收和囊肿。MRI可早期发现AVN。了解近端骨块的血管结构可以指导临床决策，包括是否使用血管化或非血管化移植。T1加权序列近端片段的低信号强度表明正常骨髓被纤维组织替代。钆造影显示近端极高信号强度提示血管得以保留。这一发现并没有在所有的研究中得到一致的证实，而且相对增强应明显大于周围的腕骨。

Kienbock病

与舟状骨外伤后的动静脉畸形相比，月骨的特发性AVN相对少见。尺骨负性变异已被证明与增加患基恩伯克病的风险有关。MRI在早期诊断、预测和监测月骨治疗后的血运重建方面有重要价值。75月骨AVN在T1加权序列上显示为低信号，因为骨髓被纤维组织取代。在FS-T2加权序列或FSE-FS-STIR序列上可见高信号区，提示骨髓水肿或新生血管（图3.41）。这些序列的低信号强度可能表明缺血坏死已经形成，而没有进一步的骨反应性改变。图3.40这个病人表现为持续6个月的右尺侧腕关节疼痛，他抱怨无力，尤其是锤击物体。他对尺骨中央凹有触痛，尺骨腕骨磨痕呈阳性。x线平片（A）显示尺骨茎突无骨折。然而，在月骨近侧尺角可见软骨下囊肿（黑色箭头），尺骨变异呈阳性（白色箭头）。在磁共振成像上，脂肪抑制短tau反转恢复序列在月骨（B）的同一区域显示出高信号强度。注意三角纤维软骨和尺骨头（白色箭头）没有信号增强，这是更高级的累及。

骨髓炎

手和腕骨骨髓炎是相对少见的。它通常是以前的骨折手术或其他手术的结果。传统上，无论是闪烁扫描或磁共振成像，当平片射线摄影是阴性的怀疑骨髓炎。MRI有鉴别骨髓异常与关节和软组织改变的优点。骨髓受累区T1加权序列呈低信号，T2加权序列呈高信号。

上肢血管成像技术

数字减影血管造影（DSA）是四肢血管成像的金标准。CT血管造影和磁共振血管造影（MRA）的改进使它们在上肢血管成像中越来越成为可行的选择。上肢动脉成像通常在两种不同的临床环境下进行：检测肢体创伤后的肢体血管损伤和评估涉及上肢的血管疾病。外伤后血管造影的适应证有：脉搏或血压下降或消失，肢体冰冷，杂音，出血不受控制或血肿增多，神经功能缺损，损伤部位接近血管结构。当临床情况需要立即手术时，常规血管造影是禁忌的。刀伤（80%）和钝伤（67%）更可能与血管异常相关，其次是枪伤（44%）。DSA在评估周围动脉硬化症、结缔组织疾病、胸廓出口综合征和雷诺现象中的血管系统。它也有助于评估动静脉瘘、血管瘤和上肢畸形。CT血管造影（CTA）比DSA具有更小的侵袭性，可以额外评估血管壁和腔外病变。获得的数据允许在三维和多个平面上重建。随着CT技术的进步，新的技术，以及CT在许多急诊科附近的可用性，CTA成为创伤后肢体血管树评估的一个越来越有吸引力的选择。在四肢创伤中，CTA可以识别动脉损伤，包括假性动脉瘤、活动性动脉出血、动静脉瘘、闭塞、内膜损伤或血管痉挛。静脉损伤也可以评估。CTA也被证明在评估儿童疑似四肢血管损伤方面是有用的。在儿科患者中，CTA允许血管树成像，而DSA通常不可能。图3.41一位表现为右手腕中央背部疼痛逐渐发作，与晨僵以及随着时间推移抓地力减弱有关。除了在月骨有一个微弱的线性硬化的迹象外，x线检查是正常的。磁共振成像快速自旋回波T1加权序列显示正常骨髓信号丢失影响月骨（A）的桡角。快速自旋回波脂肪抑制短τ倒置恢复序列显示骨髓弥漫性增强，仅保留近侧月骨尺尖（B）。CTA的适应证与DSA相似。CTA在创伤后评估中的应用存在局限性。例如，CTA锥形轮廓畸形的鉴别是困难的，它可能表现为剥离、内膜损伤、血管痉挛或邻近血肿。远端血管系统的成像也很困难。DSA在有血管内治疗的可能性时也有优势，例如动静脉瘘。CT动脉造影的敏感性和特异性分别为95.1%和98.7%。MRA在四肢血管成像方面优于传统的DSA。MRA的侵入性小，不需要碘造影，可以同时显示腔外病变。MRA中的血管造影效果是由不同的技术产生的，有或没有钆螯合剂的对比增强。使用带有专用表面线圈的增强磁共振血管成像可以快速、高质量地检查手部血管树。腕部和手部的MRA有很多潜在的适应症，已经成功地应用于血管畸形、血管损伤和血管闭塞的成像。MRA是利用冠状容积三维破坏的GRE飞行时间序列和动态静脉注射钆对比剂和腕线圈图像采集进行的。从软组织中去除软组织中固有的质子，这是一种从软组织中去除固有的质子的算法。MRA可显示直径达1mm的血管病变，并能可靠显示手部浅、深弓（图3.42）。MRA的一些缺陷包括直径小于等于1毫米的血管系统分辨率低，易受运动伪影的影响，以及严重狭窄或血栓形成部位的血流伪影，高信号强度可能被误认为是流动的血液。MRA在肾功能损害的病人中是有用的，因为血管内离子造影可能会导致进一步的肾毒性损害，对儿童也是如此。

放射性核素显像

放射性核素显像是一种高度敏感的成像方式，在手部和手腕部都有应用。即使传统的成像技术无法显示病情，它也可以是阳性的。放射性核素显像的主要局限性是缺乏特异性。这是因为跟踪器使用反射功能。这些扫描常常缺乏区分生理和病理过程所需的成像细节。因此，它是最有用的筛选工具。最常见的放射性核素肌肉骨骼显像是用~（99m）锝标记的双磷酸盐进行骨显像。骨三相扫描对骨髓炎高度敏感。然而，类似的发现也可以被肿瘤、骨折和关节神经病变所模拟。用铟标记的自体白细胞可提高其特异性。骨闪烁扫描也有助于诊断复杂的区域性疼痛综合征（反射性交感神经营养不良）、90例隐匿性舟骨骨折和转移性疾病。较新的检查方法，如闪烁扫描与形态信息的结合，如单光子发射CT/CT，可提高四肢的诊断率。图3.42这位23岁的女性患者在5年前接受过动静脉畸形切除术，现在出现皮肤变化，提示复发。磁共振血管造影能很好地勾画出掌弓，此外还显示拇指腹、第一个蹼区和食指（A）上的亮信号。这与临床照片（B）上的色素变化有很好的相关性。

未来方向-透视安全

透视是一种强大的成像工具，可以对手部的骨骼和关节进行手术和动态评估。由于外科医生通常是机器的操作员，这会导致暴露在直接辐射和散射辐射中。这种辐射暴露是一种职业风险，有潜在的严重影响。有一份报告指出，在一家机构工作的骨科医生在使用标准c型臂装置时，在使用辐射防护措施方面的依从性较差，这会增加患癌症的风险。另一项研究发现，与年龄和种族相近的女性相比，女性骨科医生的癌症患病率增加了1.9倍，乳腺癌患病率增加了2.9倍。辐射照射量与离X射线源的距离直接相关。这种关系用平方反比定律来描述。实际上，距离光源的距离加倍可以减少4倍的曝光量。距离增加一倍，辐射量就会减少一半。一些基本知识和预防措施将使工人在操作过程中受到的辐射最小化（框注3.5）。透视的选择会影响潜在的辐射暴露。与传统透视相比，迷你c型臂透视显示出大约一半的辐射照射量。然而，如果外科医生在术中使用迷你c型臂时将手放在X射线的路径上，则源到皮肤的距离会减少，从而导致手部受到的辐射照射量比使用时高使用标准c形臂。虽然微型c臂透视镜已广泛应用于手外科手术，但在使用过程中我们需要谨慎，以确保外科医生和患者的安全。技术进步将提高这些设备的分辨率和效用，同时旨在减轻辐射风险。同时，在使用这些设备的过程中，应该对暴露的长期风险进行更多的研究。方框3.5减少辐射暴露的方法增加工作人员与辐射源之间的距离是关键，因为已经证明，辐射照射率明显下降，超出辐射束的路径，在距离像增强器聚焦点15厘米以外的地方，辐射照射率最小。

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