整形修复刘小俊副主任团队修复骶尾部缺

编者按

骶尾部皮肤软组织缺损常见有效修复方法有皮瓣、皮肤牵张器等，常用的皮瓣主要是旋转皮瓣、V-Y推进瓣、肌皮瓣，近年来随着对臀部穿支解剖的深入了解和临床实践的不断丰富，穿支皮瓣亦已广泛应用于修复骶尾部软组织缺损。

本研究选择19例骶尾部软组织缺损患者，针对患者的全身情况及创面的具体情况，采取个体化手术治疗方案，主要根据创面大小及深度阶梯化选择不同皮瓣移植方法修复。

刘小俊，刘云峰，金新源，丁盛

医院北区烧伤整形外科

临床资料与方法

一般资料

本组男13例，女6例；年龄27～88岁，平均61.8岁±18.99岁。13例为截瘫或脑外伤后长期卧床压疮患者；4例为局部感染或窦道，1例慢性溃疡，1例为烧伤后骶尾部瘢痕破溃。创面经换药等常规方法治疗未能治愈。入院检查：缺损范围为3cm×2cm～16cm×12cm，深度为皮下脂肪层直至骶骨外露（见表1）。13例压疮患者均伴不同程度全身营养不良、感染、贫血及低蛋白血症。

术前治疗

全身治疗：入院后对于贫血、低蛋白血症患者采用全身支持治疗，包括输血、输白蛋白，改善患者的全身营养情况。根据创口分泌物细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素。失禁患者留置导尿管。局部治疗：有黑色坏死物覆盖者先扩创、引流换药甚至VAC负压吸引3天至5天。术前锻炼俯卧位姿势。瘢痕破溃者需考虑恶变，扩创时预约冰冻病理，以便较早明确扩创范围，彻底清除可能癌变组织。术前3d及当日创面用3%H2O2、生理盐水及洗必泰液冲洗后，用呋喃西林或洗必泰湿纱布湿敷。

手术方法

①皮瓣设计：a.对于创面直径小于5cm患者使用任意皮瓣：包括Z型皮瓣、O-Z皮瓣、单侧旋转皮瓣或双侧旋转皮瓣；b对于5cm以上患者行臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣或岛状皮瓣旋转移位修复；c对于经多次任意皮瓣手术修复、瘢痕纵横血运难以保证、及皮下腔隙较大者使用臀上动脉为蒂的肌皮瓣转移修复。

②皮瓣切取及转移：首先将骶尾部创面用碘伏纱布覆盖并缝合固定，距创缘0.5～2.0cm处用亚甲蓝标记，沿标记线外垂直切开皮肤后改用电刀分离，以减少出血。完整切除坏死及周围瘢痕组织，凿平骶尾部突起骨组织，电凝止血，骨面渗血处用骨腊、明胶海绵止血，创口洗必泰纱布湿敷。对于任意皮瓣，比如旋转皮瓣可以如图按设计线垂直于皮肤切开至深筋膜；对于穿支螺旋桨皮瓣，选择偏心设计，沿皮瓣设计的标记线中内、上缘垂直切开皮瓣上端全层皮肤至深筋膜层，紧贴深筋膜向穿支处分离皮瓣，注意寻找穿支血管，分离主穿支血管后，开始分离皮瓣外、下缘，一般保留1根到2根穿支血管，供瓣区宽度不超过8cm，可直接拉拢缝合，供瓣区宽度8cm，设计同一穿支的双叶瓣以接力关闭供瓣区；切取臀大肌肌皮瓣时，选择臀上动脉为蒂，皮瓣在下段分离臀大肌肌肉蒂后向内旋转90°，肌肉断端彻底止血填塞骶尾部空腔，分层间断缝合，瓣下放置负压引流球，适当分离供区周缘皮下，供瓣区直接拉拢缝合。

术后处理

术后3周内尽可能采用俯卧位、单侧卧位，护理协助更换体位，禁止坐位，以免切口裂开。有条件者可卧悬浮床。当负压引流量连续3d逐渐减少并24h引流总量20mL并可拔除负压引流管，如放置皮片引流术后48小时内可拔除。术后第1周静脉使用抗生素预防感染，根据术前创面分泌物细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素。一般隔日换药直至拆线。

临床结果

本组行单侧旋转皮瓣5例、双侧旋转皮瓣2例、Z型皮瓣2例、O-Z皮瓣1例，臀上动脉穿支皮瓣8例，肌皮瓣1例。术后19例皮瓣均成活、17例切口Ⅰ期愈合，2例术后仍有渗液单针裂开，经换药治疗术后一月愈合。19例均获随访，随访时间2～28个月，平均8个月。皮瓣色泽、质地及弹性好，修复后臀部外形平整，无复发。

典型病例

患者男，31岁，骶尾部近臀沟处皮肤软组织感染，局部破溃渗液2月余，换药两月仍有两处窦道，局部组织瘢痕化，予以单侧旋转皮瓣修复，缝合后无明显张力(图1)，术后愈合顺利，病理示：皮肤窦道。

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