抗感染一文教你玩转抗生素

1.摘要ICU大量使用各种抗生素，这一行为破坏了生态平衡，一定程度上促进了多重耐药细菌的播散。目前，在不确定是否具有感染的情况下，仍然有超过一半的ICU患者接受抗生素。临床医生贯彻落实抗生素管理程序（ASP），能够避免抗感染不足的同时减少抗生素的使用。在ICU抗生素使用组，需要考虑1.哪些患者容易出现多重耐药菌感染；2.如何更精确的诊断感染3.怎么选择单药治疗还是联合用药；4.通过PK/PD理念管理抗生素的使用剂量和方式5.如何评估抗生素的有效性；6.进行有效的感染灶引流；7.避免抗生素对机体生态系统的破坏。2.介绍全世界的重症监护室中，抗生素都被大量使用。社区医院获得性的脓毒症患者早期接受足量、广谱的抗感染治疗相当重要。但目前的现状是，危重患者的抗感染策略并不是一直都有针对性；而且超过一半的患者在接受抗感染治疗的时候无法明确存在感染。目前，大部分人认为抗感染的降阶梯治疗影响治疗效果。感染多重耐药菌的ICU患者转出的时候，医院其他地方，造成多重耐药菌的迁移。鉴于抗生素滥用会带来严重的后果，ICU医生应当在整个治疗过程中，重视抗生素的选择，优化抗生素的使用，避免药物滥用。3.抗生素与细菌耐药产β内酰胺酶的肠杆菌（ESBL-E）和多重耐药的铜绿假单胞菌越来越多，耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌和产碳青霉烯酶的肠杆菌（CRE）在全球范围性传播，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素的肠球菌在诸多地区带来了严重的后果。可以肯定的是，耐药菌的产生，严重影响了患者的治疗效果，酿成恶果。断面调查显示，高达70%的ICU患者接受抗生素治疗。ICU患者抗生素暴露情况是普通病房的三倍，而且抗生素使用等级较高。在患者层面上，抗生素暴露导致了菌群失调。机体内不受所用抗生素影响的细菌会出现增长，因此单药使用可引起机体一些非发酵菌滋生，筛选出耐药菌。在ICU层面，在不考虑环境因素和设备情况下，过多使用某一种药物，可以引起整个环境中多重耐药菌的泛滥。在进行抗感染的时候，鉴于抗生素的局部生态学效应，需要考虑到他们是否具有抗厌氧菌的效果。有些时候，多重耐药的革兰氏阴性菌能够被厌氧菌扰乱，失去致病能力，因此抗厌氧菌治疗，可以引起ESBL-E、AmpC肠杆菌（编者按：β内酰胺酶Ambler分子结构分类法中的C类，作用于头孢菌素，不被克拉维酸钾抑制，分解头孢西丁）、CRE的泛滥。胆道系统分泌出来的抗厌氧菌药物对机体生态的影响和肠道有所不同。4.多重耐药菌危险因素鉴别多重耐药细菌感染（MDRB）危险因素的的临床意义是可以在培养结果出来之前进行广谱的抗感染治疗。宿主、病原菌、环境等情况极其复杂，导致了目前仍缺少鉴别患者是否容易感染多重耐药菌的有效手段，因此在进行抗感染治疗的时候，需要进行个体化选择。可以从6个断面（病人特点、感染类型、抗生素暴露史、细菌定值与否、当地流行病学、医疗环境）来判定患者是否具有MDRB感染的高危因素，具体参照下图。病原菌定植大大增加了多重耐药菌感染的危险因素，但需要知道的是，即便是有病原菌定植，患者感染多重耐药菌的概率也绝不会超过50%。举例来说，在培养出来的ESBL-E患者中，考虑这种细菌感染的，大概只有10-25%（编者按：培养出来病原菌并不代表患者存在感染）。带菌者是否会出现相应的感染，取决于诸多方面，比如免疫功能、疾病状态等因此，患者即便是有病原菌定植的病史，也不一定要在抗感染的时候，就选择使用广谱抗生素。患者基础疾病较多、住院时间长、接受侵入性治疗比如深静脉穿刺、有过抗生素暴露等，增加了MDRB感染的风险。MDRB流行情况各地具有差异，因此在考虑MDRB感染的时候，需要参照当地具体情况。即医院，病原菌的特点也不见得相同，因为不同地方的经济水平、病人管理强度、环境情况都是不同的。5.不需要抗感染的情况在不考虑器官功能衰竭个数的情况下，针对脓毒症或感染性休克患者，现有证据支持即时的抗感染治疗。但目前诊断脓毒症本身就相当具有挑战。据调查，高到50%的发热患者不是因为感染所致。同时，收集病原学证据耗费时间，需要等待很久。如果患者在细菌培养之前接受了抗生素，那么培养阳性率就会下降，导致培养结果不够可靠。在临床上，考虑感染的病人中，培养阴性率在30-80%之间波动。需要收入到ICU进行治疗的重症肺炎患者，有三分之一的是病毒感染，这就导致了初始抗细菌治疗存在不确定性。年，脓毒症3.0诊断标准提出了快速SOFA评分（qSOFA）来床边快速诊断脓毒症。尽管这一评分有一定作用，但其是否可以作为使用抗生素的指标，仍然具有争议。同时，研究证明，qSOFA评分诊断脓毒症缺乏敏感性。目前抗生素在ICU中大量使用，但已经有研究表明，大量使用抗生素是有害的。在明确有感染之后开始抗生素治疗，能够降低50%的病死率，这一做法带来的效益，和恰当的开始抗感染治疗策略、短期抗感染策略一致。生物标志物能够帮助诊断感染，更大的程度上能够帮助临床医生排除感染，因此减少不必要的抗生素的使用，逼得临床医生去寻找其他的诊断。目前找到的标记物有很多，但实用的甚少。细菌感染患者PCT会升高，但病毒感染的时候，PCT不增高。在非感染所致的全身炎症反应综合征的患者身上，PCT也不增高。但目前有研究表明，PCT指导的抗感染治疗，比如指导抗感染疗程、指导抗生素启动等，并不能改善患者预后，也不降低抗生素的使用时间。因此，PCT并不能够单独用来指导抗生素的应用，尤其是抗生素的启动，还应该结合患者的症状、体征，比如是否发热等。临床症状、体征结合实验室检查，有助于帮助辨别细菌感染和非细菌感染。可以共同使用多种生物标志物来排除脓毒症。目前PCR鉴别微生物的技术具有很高的特异性，但缺乏相应的敏感性，因此，会导致诊断感染的情况增加。也就是说，目前，临床上仍然很难去诊断感染，临床医生仍然需要依据自己的经验来判定何时使用抗生素、何时停用抗生素。6.