假体周围感染

假体周围感染

撰写：耿帅

封面来源于网友：爱美食的小白兔

定义

关节置换术是一种纠正关节畸形、恢复关节功能来缓解患者病痛和提高生活质量的有效术式，是20世纪初骨科领域的一次革命性进展。伴随老龄化人口和高能量损伤年轻患者的不断增加，关节置换患者的基数越来越大，其手术并发症的问题也备受 　　1、详细的询问病史和仔细的查体是诊断感染的重要一环。比如，关节置换术后伤口愈合情况，特别是术后有较长时间的渗出可能提示感染。 　　2、实验室的检查：常规的检查白细胞计数、血沉（ESR），C反应蛋白（CRP）等。 　　3、细菌培养：细菌培养往往被认为是诊断关节置换术后感染的金标准，但由于敏感性和特异性低，特别是对于感染早期的病例，诊断意义不是很高。 　　4、病理诊断：病例诊断往往是在感染的后期，行关节翻修时，在术中取材。和细菌培养一样不适合早期怀疑感染的病人。 　　上述的所有方法都是综合的参考指标，关节置换术后假体周围感染的诊断依旧是临床工作中的一项难题，当然这就更加离不开医生的工作经验和科室及实验室的设备水平。

分型

明确诊断膝关节假体周围感染后进一步对其分型非常重要，这有助于选择恰当的治疗策略，提高治愈率，重获无痛、稳定、功能良好的人工关节。

目前最被广泛认可和采用的感染分类方法是由Tsukayama在年提出的。他将人工关节假体周围深部感染分成四类：Ⅰ型：仅术中标本培养阳性（缺乏其它直接证据）；Ⅱ型：术后早期感染（发生于手术以后1个月以内）；Ⅲ型：急性血源性感染（假体功能良好）；Ⅳ型：术后晚期慢性感染（手术1个月以后发病，并呈隐匿发病）。这种感染分类法较好的将发病时间和感染病因进行了综合考虑，临床判断容易并能有效的指导治疗，是一种实用的分类方法。根据这个方法，Tsukayama制定了相应的治疗策略：术中培养阳性患者术后静脉应用抗生素6周；术后早期感染行清创治疗；术后晚期感染行二期翻修置换；急性血源性感染行清创治疗。Tsukayama报道采用这种治疗策略，四种类型的感染分别取得了90%、71%、85%、50%的治疗成功率。

治疗原则

人工关节感染的治疗目的是消除感染、解除疼痛、最大限度恢复患肢功能。一旦确定人工关节感染，选择具体治疗方案时必须考虑以下几个方面：

①感染是表浅的还是深部的；

②感染发生的时间；

③患者自身条件对感染治疗效果的影响；

④膝关节周围的软组织条件（尤其是伸膝装置是否完整）；

⑤假体是否松动；

⑥感染的致病菌（种类、毒力、对抗生素的敏感性）；

⑦医生的经验和技术水平；⑧患者的期望值和对关节功能的要求。

根据上述条件的不同，基本治疗手段可分为７种：

①单纯抗生素抑制治疗；

②清创、滑膜切除，保留关节假体（仅更换衬垫）；

③二期翻修（首次手术取出所有异物，彻底清创，经过一定间隔时间后，第二次手术再植入新的假体）；

④一期翻修（同一次手术中取出感染的关节假体并植入新的假体）；

⑤关节切除的成形手术；

⑥关节融合手术；

⑦截肢手术。

医生必须严格把握指征，根据具体情况选择最为合适的治疗方案十分重要，因为它直接关系到预后，若首次治疗失败后再进行二次治疗时，瘢痕形成、抗生素耐药和持续骨丢失将极大影响治疗效果。

治疗要点

假体周围感染的治疗方式包括：长期抑菌疗法、扩创保留假体、一期翻修、二期翻修、关节融合术及截肢术。治疗方式的选择应综合考虑感染持续时间、软组织条件、病原菌种类与耐药性、并存疾病、患者对功能的要求及经济承受能力等因素。对存在手术禁忌证并且对关节功能要求不高的患者，可选择长期抑菌疗法。而对于严重感染威胁生命的患者，若无其他有效控制手段，可能需行关节融合术或截肢术。扩创保留假体、一期翻修及二期翻修相对于前3种治疗方式更常用于假体周围感染的治疗。文献报道，扩创保留假体的治疗成功率为20％～68％，一期翻修的治疗成功率为50％～87％，而二期翻修的治疗成功率相对较高，达56％～％。目前关于治疗方式的选择还无统一标准，相关研究认为：扩创保留假体仅适用于极小部分感染症状，持续时间小于3个星期或假体植入时间小于30d，并且假体固定良好的患者，此时生物膜尚未形成，通过充分扩创及后续的抗感染治疗有治愈的可能；一期翻修适用于软组织条件良好、术前已明确病原菌，并且病原菌对抗菌药物具有良好敏感性的病例；而对于软组织条件不佳、微生物培养阴性、高毒力致病菌及耐药菌所致的感染，选择二期翻修的治疗成功率更高。

预防

围术期预防性使用抗菌药物是降低关节置换术后感染风险的有效手段，使感染的绝对风险降低8％，相对风险降低81％。美国骨科医师协会（AAOS）建议：髋、膝关节置换术的预防性抗菌药物首选第1代或第2代头孢菌素（如：头孢唑啉或头孢呋辛）；当有使用头孢菌素类抗菌药物的禁忌证时可选择克林霉素或万古霉素；对存在MRSA定植或有发生MRSA感染风险的患者可选择万古霉素。理论上，第1代及第2代头孢菌素类抗菌药物的抗菌谱能有效覆盖约40％的革兰氏阴性菌及绝大多数的革兰氏阳性菌。但随着革兰氏阴性菌导致的假体周围感染比例的增加及病原菌对头孢菌素类抗菌药物耐药率的升高，有学者认为有必要根据本地区的病原菌谱及耐药谱来调整预防性抗菌药物的使用方案，并扩大抗菌谱。

BoSco等纳入例全髋关节置换术病例，根据预防性抗菌药物的不同分为：联合组（头孢唑啉联合庆大霉素或氨曲南）与头孢唑啉组，发现联合组伤口感染率（0．55％）较头孢唑啉组（1．19％）明显降低，并且由革兰氏阴性菌引起的感染联合组（0．00％）也较头孢唑啉组（0．％）明显降低。StefanSdottir等报道，将万古霉素作为预防性抗菌药物可显着降低术后由MRSA导致的感染，感染率自0．23％降至0．07％。使用广谱抗菌药物或联合使用多种抗菌药物理论上能更有效地覆盖葡萄球菌属及其他革兰氏阴性菌，但常规使用是否会诱导耐药菌的产生、增加药物不良反应发生率，还有待进一步论证，目前并不推荐常规使用。

此外，流行病学监测数据显示，人群中有较高的葡萄球菌定植率，并且相关研究也已证实，术前MRSA的定植是术后假体周围感染的危险因素。有研究发现，MRSA的筛查与去定植能有效降低假体周围感染发生率。因此，有学者建议对所有拟行关节置换术的患者进行术前鼻部MRSA定植的筛查，对存在MRSA定植的患者，进行去定植治疗，即：术前5d于鼻部涂搽2次莫匹沙星软膏，术前一天晚上及术晨各进行一次洗必泰擦浴，围术期的预防性抗菌药物选择万古霉素，术后继续使用5d莫匹沙星软膏，以降低术后感染风险。

THEEND

一、关于本