来源：ENT时空
口咽部和下咽部手术都可用来治疗OSA。虽然舌骨前移、其他骨手术以及舌下神经刺激也强调了呼吸道的这一部位，但文重点强调软组织手术。这些手术主要涉及腭缩小或舌基部前移/悬吊。
下咽部手术会带来明显的围术期并发症的危险，由于并发症发生在呼吸道内较低处，所以处理起来比较困难。在这个部位，诊断和控制出血及呼吸道阻塞比较富有挑战性，并有潜在的危险。资料显示，这些患者中的大多数应全天监护，尽管下咽部手术后并发症不像UPPP术后并发症一样已得到很好的研究。在Kezirian等四进行的研究中，进行UPP舌根手术后并发症发病率增加，但该研究未能将累计危险性和手术个体危险性分开。
（一）、腭缩小手术
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中线舌切除术
舌切除术涉及减小舌根和咽下部软组织。最开始，这种手术因过多切除软组织而导致并发症发生率很高切。黏膜下少量潜行舌状切除（SMILE）、经口黏膜下内镜辅助舌切除以及舌状扁桃体切除已成为治疗成年人和儿童舌-基底部相关呼吸道阻塞的改良方法。SMIE技术和经口内镜辅助舌切除都涉及采用舌打孔消融技术，从而减少味蕾和黏膜的损伤。潜在并发症包括出血、舌下神经损伤、水肿和呼吸道损伤凡。因文献记录较少，经口内镜辅助舌切除术的实际并发症发生率尚不明确，但医生的报道罕见。
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SMILE
Maturo和Mar在进行SMIE时注意到，在病例组中没有明显的出血发生。不过，Friedman等报道，在他们进行的48例患者的回顾性分析中，有2例舌动脉损伤。48例患者中有4例发生暂时的舌下神经损伤并且自愈。48例中只有1例发生永久性单侧舌下神经损伤。解剖时避开舌下神经血管束是手术的关键。通过解剖已发现，在舌基底部后方，等离子棒在距离盲孔约1~2cm范围内（图13.4）例。在盲孔的后方舌动脉和神经比较靠外侧，距盲孔约2.5cm。
图13.4舌底部的神经血管解剖：冠状面示意图显示舌的动脉和神经位于舌盲孔外侧约1-2cm，下方约25cm。（FmomMaturoandMair，。48ReproducedwithpermissionfomSagePublications.)
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其他方法
其他方法包括舌腔的内镜观察和术前超声波观察动脉部位的图形。多数病例的出血是少量的，通过直接压迫和注射肾上腺素可以控制住。止血海绵（Baxter，Deerfield，L。，USA）也可以放入舌腔内。对于严重出血患者，可能需要在直视下进行双极电凝。Friedman等网报道的2例出血患者中有1例需要通过颈外动脉结扎来止血。
在文献回顾中，虽然没有呼吸道并发症的报道，但由于形成血肿，使SMILE术后也存在发生呼吸道并发症的危险。手术可能造成舌基底部无效腔而无液体溢出的通路（图13.5）。这是非常严重的并发症，应对其进行引流，根据阻塞的程度可能需要气管切开。
图13.5SMIE技术（黏膜下微创舌部分切除手术）：通过等离子射频设备对舌体后部进行射频消融治疗。（ReprintwithpermissionfromFriedmanM，SoansR，GurpinarB，etal。Evalutionofsubmucosalminimallyinvasivelingualex-ceisiontechniquefortreatmentofobstructivesleepapnea/hypopneasyndrome。OtolarygolHeadNeckSurg：：-。）
采用双极电凝进行舌扁桃体切除时使用延展性强的器械可以实现更精确的切除，用带角杆的透镜可改善视野。手术风险包括：出血、吞咽困难、呼吸道阻塞和味觉改变。Robinson等报道的包括18例患者的病例组无反应性或继发性出血，并且无呼吸道并发症。只有3例患者有味觉改变，并在3个月之内自愈。
（二）、舌基底部射频消融
这是一种微创介入性技术，它使用射频引发舌基部黏膜下组织的热损伤，使下咽部阻塞物体积变小。射频电极针用于向特定部位发射能量并控制温度。每次治疗造成1~3处损伤。
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出血和神经损伤
在回顾性文献研究中，没有明显的出血发生。文献中报道，舌基部神经痛的发病率为0%~16%，伴自发的烧灼阵痛持续3个月。Friedmann等也报道在48例患者中有1例舌下神经部分瘫，并在1个月内自愈。为了防止损伤神经，尽量不要处理舌的侧面
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感染和舌基底部脓肿
舌基底部脓肿是与射频治疗相关的一种严重并发症（图13.6和图13.7）。文献中报道的发病率为0%~8%。由于感染，建议采用以下预防方案：应用抗生素10天，皮质类固醇5天。Troell等四建议，任何一个病灶的治疗量不要超过J，并在治疗前用漱口水漱口。对于持续主诉吞咽困难、癔球症（异物感）或疼痛超过一周的患者，可静脉注射抗生素，严重患者进行气管切开术。
图13.6舌底脓肿：舌射频手术后3周后并发舌部脓肿。
图13.7舌下腺脓肿。(FromMukherjiSK，ChongV.AtlasofHeadandNeckImaging.Isted.NewYork:Theine，.)(a)轴位对比强CT显示左舌下间隙脓的混合衰减(弯箭头)。可见左舌下腺脚大(直箭头)和左颏舌肌(星号)位移至对侧。(b)轴位对比增强CT显示脓肿向下延伸到左颌下间隙(弯箭头)，使左颌下腺(星号)移位。3
水肿和呼吸道损伤
Pazos和Mairs报道的25例患者中，有2例发生口底严重水肿，但他们每个治疗部位的能量都达到了J。这个功率高于多数研究报道的射频能量，提示我们要限制射频能量，以减少潜在的呼吸道阻塞性水肿。治疗后呼吸道保护至少持续5天，推荐鼻持续正压呼吸道保护（表13.1）。
RFA：射频消融；VPI：咽部功能不全。ReprintedwithpermissionfromPazosandMair，。53）
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舌基底部悬吊
舌基底部悬吊包括在腭联合的舌皮质内放置螺钉。将附着的缝线套过舌基底部并在前侧结扎，以防舌后部塌陷。文献报道的这种并发症的发病率为15%26%，包括如下几种。
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唾液腺炎和感染
这是最常见的并发症之一（9%~11%），并且经常伴随口内入路发生。它常因手术时直接损伤沃顿（Wharton）导管或水肿所导致。手术时，应在沃顿导管的后方放入螺钉，并且在经过这个结构时应注意勿损伤导管。合并唾液腺炎的患者往往对口服抗生素的保守治疗有效。无菌的颌下入路和螺钉置入可明显减少唾液腺炎和感染的发病率。建议术前及术后使用广谱抗生素和类固醇激素，以便进一步减少感染的危险。
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缝合部移位、挤压和破裂
如果外科医生触诊舌基底时发现凹痕，就容易缝得很紧。确定正确的松紧度是很困难的，既要防止塌陷，又不能勒得太紧或使组织受到的张力过大。缝线过紧也可加重术后疼痛和水肿。随着时间的推移，缝线可能移位或张力减少。虽然确切的发病率尚不明确，但文献中常有挤压或破裂的病例报道5。
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构音障碍和吞咽困难
多数接受手术的患者都会出现构音障碍、吞咽困难和味觉异常，严重者可持续7~21天。术后疼痛也可以诱发吞咽困难。多数可以自行恢复，很少需要静脉输液抗感染治疗。
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牙齿损伤
有少数病例报道螺钉置入了下颌骨联合，显然这是一个很危险的操作。螺钉应放置在切牙根水平的下方。准确部位应是距下颌骨下缘1cm处。如果怀疑有损伤，应将患者转至口腔科，评估牙齿是否坏死。可能需要根管治疗或拔掉牙齿。
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舌下神经或舌的神经血管损伤
这种并发症的发病率目前报道较少，为了避免损伤，在缝合时应注意缝针不要太靠近舌外侧通过般要距中线1~1。5cm。
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舌骨悬吊
悬吊舌骨可使舌骨向前，从而增加舌体/会厌软骨的间隙。有两种手术技术已被广泛使用：①将舌骨的前上方向下颌骨前下缘进行悬吊；②将舌骨的前下方向甲状软骨进行悬吊的。采用这两种技术时，吞咽困难是最常发生的术后并发症，并且常发生在手术后。多数报道的吞咽困难会持续几天，但也有持续长达4周的报道的。水肿、解剖改变和神经损伤等因素也可能造成吞咽困难。与手术切开有关的水肿只引起短暂的吞咽困难的。
吞咽动作幅度过大可能使呼吸道的自我保护比较困难。据Neruntarat报道，短暂误吸的发生率为9。3%，这个数字比其他研究报道的要高一些。这种误吸般在3周内可全部解除。损伤声门以上呼吸道感觉的喉上神经内侧支以及过度悬吊也可引起误吸或造成舌下神经损伤，但在多数患者中这种并发症可自愈例所有持续吞咽困难的患者都应用内镜进行评估，以排除损伤或水肿。
其他潜在的并发症包括缝合开裂，血肿、感染和咽部皮肤瘘管。总之，报道的血肿和感染的发病率小于2%6。多数作者建议术后被动或主动吸引引流至少1~2天，以防血清肿或血肿。Richard等网研究发现，发生感染或脓肿的患者往往没有得到预防性的抗生素治疗。因此，为了预防术后感染，建议在围术期给予抗生素。治疗方法一般有单纯引流以及根据细菌培养的结果选用抗生素，并且有些患者根据情况必须取出金属植入物。
Tschopp研究发现，在CT扫描中舌骨和咽部的平均距离只有3mm。这个距离很短（图13.8），这就解释了为什么舌骨周围的缝线和金属植入物经过此处容易产生咽黏膜的瘘管或瘘管。对顽固性瘘管必要时可能需要取出缝线。
图13.8颈部筋膜关系图。左侧观。中间矢状切面显示颈部深筋膜的最深层，椎前层直接覆盖在脊椎前，并分成两部分。例如，颈椎结核性骨髓炎，一种流注性脓肿可能发生在沿着椎前筋膜的“危险间隙”中（咽后脓肿）。该筋膜从外侧和后侧包裹肌肉。颈动脉鞘位于更外侧，在中间矢状切面上几乎看不到.
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