位点保存术你还不知道

位点保存术你还不知道？在天然牙拔除后，牙槽窝经自然愈合往往会发生牙槽骨吸收以及龈乳头生理学位置变化，影响龈缘与天然牙列的协调性，严重时会对后期种植修复产生不利影响。历史上，研究者曾尝试通过保留牙根的方式来预防牙槽嵴的吸收，但患牙本身常患有牙裂、大面积缺损或严重的炎症，无法行牙根保留。随着科技的进步发展，现已有多种可以进行牙槽嵴骨增量的方法，但问题在于目前的骨增量技术大都难以完美重建吸收的邻面牙槽嵴高度。由此一个新的目标被提出，即保存尚未吸收的牙槽嵴，维持原有的牙槽突高度、宽度和软组织包括龈缘位置和龈乳头高度，为种植治疗的功能和美学修复创造基础条件,同时还可以避免组织增量的治疗程序。由此诞生了位点保存术的概念。位点保存术指在拔牙术中或术后为减少牙槽骨吸收，促进牙槽窝内新骨形成所采取的一系列临床治疗方法。一、位点保存的临床特征

(1)具备美学修复目的的位点

(2)拔牙位点存在骨缺损

(3)无急性感染或化脓性感染

在上颌前牙区获得令人满意的美学效果涉及许多临床参数，但与对侧天然牙相比，主要与植体周围的软组织结构有关。种植体周围的软组织需要有足够高度及宽度的牙槽骨支持。目前在后牙区为了预防拔牙后牙槽窝自然愈合后行种植修复有上颌窦穿通风险，在后牙区也会根据临床具体情况酌情行位点保存。

(1)牙槽骨吸收的整体方向主要是垂直方向，上颌还会从颊侧向腭侧吸收。下颌骨从舌侧向颊侧吸收。

(2)颊侧骨板厚度为1mm或更小时，骨壁显示出渐进的骨吸收模式，导致拔牙创伤愈合8周后颊侧骨板垂直高度吸收7.5mm，原高度的62%被吸收；颊侧骨板厚度大于1mm的牙槽窝经8周自然愈合后，颊侧骨板垂直骨吸收只有1.1mm，吸收了9%。

(3)当一颗患牙需要拔除，且两侧邻牙为健康牙齿时，颊侧骨板的吸收主要发生在中央，两端的高度基本不变。

对拔牙窝恰当的处理应当基于对临床表现和修复治疗计划的仔细分析。另外，临床医生还应当考虑术中的手术发现，如颊侧骨板的厚度和临床生物类型，颊侧骨板开窗或骨开裂的存在，以及磨牙与非磨牙部位。临床医生根据所使用的移植物材料，选用屏障膜来覆盖移植材料。

薄的颊侧骨板更容易吸收，损害美学和植入后稳定性。因此，可能不需要在颊侧骨板较厚的区域，如磨牙区域进行位点保存。

(1)屏障膜

①不可吸收性膜(PTFE)

需二次手术将膜取出，产品主要成分为聚四氟乙烯，分子结构稳定，不引起组织反应

②可吸收性膜

愈合过程中降解吸收，不需二次手术，如胶原膜，聚乳酸膜，聚乙醇酸等

③结节或者腭部的软组织

研究表明，软组织替代物可以成功地封闭牙槽窝用于牙槽骨保存，从而简化了操作。避免使用自体移植物，从而降低患者术后并发症

(2)骨或骨代材料

①自体骨

有骨生成能力，增加患者供区手术创伤

②异体骨

冻干骨FDBA，脱钙冻干骨DFDBA，需筛选并处理消除抗原性，脱钙冻干骨有骨诱导作用

③异种骨

只留下骨的无机成分支架结构，为自然、多孔的无机骨基质，如bio-oss

④非骨移植材料

临床上常用的支架材料有bio-oss和富血小板纤维蛋白PRF。Bio-oss骨粉与天然骨组织极为相似，提取于牛骨，是常用植骨材料，有利于植骨区软组织的黏附，成骨能力好，有一定的骨引导性。PRF由自体外周血液离心而成，无外源添加物，没有免疫原性，具有良好的组织相容性，既能充当生物支架，利于细胞的黏附和增殖分化，又含有较多的细胞因子，使成骨细胞的增殖和分泌功能维持在活跃状态。

(1)微创拔牙采用微创拔牙器械切断牙周膜，尽可能减少周围软硬组织损伤

(2)牙槽窝清创彻底搔刮并用生理盐水冲洗，形成新鲜出血。窝内出血与移植物混合对于最终的成功非常重要。

(3)植入骨代材料拔牙窝彻底清除之后，植入合适大小Bio-OssCollgen，压实材料，拔牙窝内出血浸透移植材料，在冠方，移植材料表面平齐拔牙窝颈部龈缘。

(4)封闭牙槽窝根据牙槽窝开口的大小修整黏膜瓣形状，将修整后的黏膜瓣放置在植骨材料表面，角化黏膜面朝向口腔侧。将牙槽窝表面用紧密缝合的腭黏膜瓣完全封闭，避免愈合过程中植骨材料脱落，同时也能够有效隔离植骨材料与口腔环境，降低了感染风险。

(5)拔牙位点保存手术2个月之后。创口愈合良好，黏膜炎症消失，牙槽嵴丰满度得到维持，黏膜高度理想，可以进行种植体植入手术

拔牙位点保存的疗效判定包括骨和软组织两个方面。

(1)不存在明显的水平向和垂直向牙槽嵴吸收，牙槽嵴高度和宽度有所改善或维持不变。

(2)牙槽窝的新生骨密度达到或超过自然愈合的牙槽窝。

(3)改善和维持附着龈的质量。

(4)龈乳头和膜龈联合的位置不变。

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