CROI可注射的艾滋病毒药物必

DianeHavlir教授在逆转录病毒和机会感染会议的小组讨论中说，过去十年来，HIV治疗的进展主要由有效的整合酶抑制剂和单片疗法主导，但未来十年有望成为长效产品的时代。

尽管目前的注意力集中在用于治疗的可注射卡博可韦/利比韦林（已获得北美和欧洲监管机构的批准）和用于预防的可注射卡博可韦（可能不久即将获批），但其他长效产品已经开发或正在开发中。每月一次的达帕韦林阴道环预防性治疗已获批准（正在开发持续三个月或也提供避孕措施的阴道环）。新药来那卡韦被列为六个月一次的注射剂，而伊曲拉韦在体内具有如此持久性，以至于它可以作为每月一次的药丸或可以持续整整一年的植入物。

对于艾滋病毒的预防，仅一种长效药物就足以提供保护，但是对于艾滋病毒的治疗，可能需要两种或三种。直到获得在相同持续时间内有效的多种产品之前，构建非常长效药物的完整方案将具有挑战性。

例如，伊巴珠单抗已经可以每两周一次作为输注液用于治疗耐多药的HIV，但必须与每日片剂一起服用，因此不具有许多人在长效治疗方案中所具有的吸引力：更少经常服药，减少对HIV状况的提醒，并具有更大的判断力。

对于海曼·斯科特（HymanScott）博士而言，在旧金山的诊所中可以使用长效产品作为其他选择，这将使他能够接触到日常用药困难的人们。避孕药和抗精神病药的经验是，拥有更多选择权，可使临床医生与对每日服药有障碍的人进行交流。

弗朗索瓦·文特教授不太相信，每天难以服药的人会每四周或者八周可靠地参加一次约会。他说，注射抗逆转录病毒药不是“坚持治疗的灵丹妙药”。“直到我们有更好的数据，我将保留给最坚持的患者。”

斯科特说，他想象有两类主要患者需要长效产品。首先，高度依从性，高度组织化的个人只喜欢这种选择。

其次，在日常依从性方面遇到挑战的人。对于这些患者定期参加约会的能力，他没有Venter那样担心。他说：“我有很多患者坚持看病，而没有坚持每天服用药。”可以在患者拜访的同时提供可注射药物，以进行其他服务，例如病例管理。

定价将是决定有多少人能够使用长效产品的关键因素。在美国，可注射的Cabotegravir/rilpivirine在品牌的一天一颗的治疗方案中已定位在价格范围的高端，但其价格与治疗耐多药HIV的药物的价格不同。

我们不知道cabotegravir的预防价格如何，但是可以与口服PrEP进行比较，后者非常有效，并且可以从仿制药商那里以较低的成本获得。在CROI上进行的一项研究发现，长效产品被认为是卫生系统具有成本效益的，每年仅比美国通用的替诺福韦/恩曲他滨贵美元左右。在欧洲，仿制药价格较便宜，但价格仍必须更低。

复杂的干预

在低收入和中等收入国家提供长效制剂将是多么可行？弗朗索瓦·文特（FrancoisVenter）说，在南非，患者热情高涨，而医疗保健提供者对运营挑战的担忧更大。已经沉重负担的诊所的工作流程将必须重新考虑，否则将需要确定替代服务提供商，例如商业药房。

尽管该国制定了提供可注射避孕药的大型计划，但经验是，患者确实会进入和退出护理阶段。这引起了对耐药性的出现的担忧，这使得使个人重返治疗的需求更加迫切。但是，程序没有做到这一点的良好记录。

注射疗法将是取代南非成功的抗逆转录病毒疗法计划的“复杂干预措施”，该计划是世界上最大的。考虑到迄今为止口服PrEP的人数有限，Venter对可注射PrEP的潜在益处更加开放。

泰国扩大口头PrEP的成功取决于关键的人群主导服务，在这些服务中，社区卫生工作者（主要是与男性发生性关系的男性和变性女性）通常在非医疗环境中向同龄人提供PrEP。NittayaPhanuphak博士说，需要进行实施研究以找出长效代理是否可以由非专业服务提供者交付。她说，将欢迎由同行或用户自己管理的产品。但是，由于必须将Cabotegravir和rilpivirine注射到足够大的肌肉中以吸收所需的体积，因此臀部是目前唯一可行的部位，并且已由医疗保健专业人员指定了许可。

另一个令人担忧的问题是，许多变性妇女都在臀部注射了软组织填充剂。Phanuphak说：“如果我们找不到其他肌肉群，这将自动将变性女性拒之门外。”

引入和长尾

特别是对于Cabotegravir和rilpivirine，一些新兴数据将允许简化某些协议，而其他数据可能会带来新的复杂性。

作为预防措施，cabotegravir每8周给药一次。作为治疗药物，cabotegravir/rilpivirine已通过每四周（经美国和欧洲监管机构批准）和每八周（仅得到欧洲监管机构批准）的剂量进行了测试。CROI上提供的数据显示八周的用药剂量不差，但对后期剂量的宽容度可能较低。而且，到目前为止，分析对于哪种患者最有可能从每种治疗方案中受益没有提供任何指导。

这项研究（以及迄今为止的监管部门批准）已经指定了口服药物的四个星期的导入期。基本原理是确保药物耐受性良好，因为如果注射引起问题，则无法将其撤除。迄今为止，尚未从试验中发现安全隐患，并且有一些治疗数据表明不需要口服。海曼·斯科特（HymanScott）在会议上说，他感到很舒服，可以让患者选择在不引入的情况下“取消标签”注射。

与cabotegravir的预防有关，人们担心“长尾效应”：一个人最后一次注射后的几个月，在此期间药物水平缓慢下降。由于该人体内的活性药物可能不足以抵抗艾滋病毒，因此担心的是，如果他们感染了艾滋病毒，他们可能会产生对cabotegravir和其他整合酶抑制剂的抵抗力（现代治疗计划的主体）。研究试验方案指出，应该给停止注射的人口服PrEP，以“掩盖”这条尾巴，但这并不总是可能的-许多人会简单地停止就诊。

但是，提供给CROI的HPTN数据令人放心：在长尾中进行血清转化的4个人没有产生抗药性。可能正是因为药物水平低而没有产生抗药性-当HIV在高水平的药物自身存在下无法阻止病毒复制的情况下复制时，抗药性的风险就会更大。

改善测试

该研究揭示的新挑战是正在服用卡波替格拉韦的人中常规诊断测试的敏感性低，这可能是由于药物变钝或延迟了抗体的产生。几周或几个月没有通过抗体检测发现某些人的HIV感染。在少量的口服PrEP使用者中已经看到了类似的现象，但是注射药物的作用似乎更为明显。

NittayaPhanuphak说，泰国的服务依赖于第三代快速测试，而这种测试很可能会错过这种情况。最敏感的测试是针对RNA（病毒载量），但这是昂贵的，并且伴随着实验室测试的后勤挑战。要考虑的一个选项是已用于筛选献血的混合RNA测试。汇集并测试了大约个人的样本。如果池测试为阴性，则所有样本均被视为阴性。但是，如果池测试呈阳性，则将测试逐渐减小的池（先从50个池中抽出，然后再从10个池中抽出），直到分离出每个HIVRNA阳性样本为止。

第二种选择是即时检验或接近即时检验的RNA测试，例如m-PIMA或GeneXpert。近年来，这些技术已经取得了长足的进步，但是在便利性，周转时间，运行成本和准确性方面仍需要取得进步。

世界卫生组织的雷切尔·巴格利（RachelBaggaley）博士在一次社区倡导者会议上说，制定切实可行的测试策略对于确保可注射的PrEP不是为高收入国家/地区保留的产品至关重要。

领导HPTN的RaphaelLandovitz教授补充说：“对我来说，这是一个鼓舞人心的号召，要求所有人在更好，更敏感且仍然非常具体的诊断方法上投入更多的资源，包括具有这些属性的即时检验。”

在高收入和低收入环境中都需要更好的诊断。在全球南方，获得即时护理病毒载量测试的机会有所改善，但在高收入人群中通常无法使用。

尽管最新数据确定了一些运营难题和细节，需要解决，但兰多维兹表示，这些不应阻止可注射卡博替韦的推出。他坚持认为，我们不应忽视更大的局面：它对艾滋病毒感染的影响。在两项主要研究中，与使用口服PrEP的人相比，与男性和跨性别女性发生性关系的男性的感染减少了66％，而顺性别女性的感染减少了89％。他说，这些结果是“惊人的”。

想攒点奶茶钱