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JOT骶髂关节全长螺钉术前规划的一种简

时间:2017-7-3 11:18:17 来源:软组织感染

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文标题：AUsefulPreoperativePlanningTechniqueforTransiliac-TranssacralScrews

原文作者：JustinFLucas

原文出处：JournalofOrthopaedicTrauma

骨盆环经皮螺钉固定是骨盆骨折常用的固定方式，软组织损伤小、术中出血少和术后感染发生率低。与标准的骶髂关节螺钉相比，骶髂关节全长螺钉具有更好的抵抗垂直剪切力的能力，这是由于后者的长度更长和穿过对侧皮质骨固定。术前规划是术中安全、准确置入骶髂关节全长螺钉的关键，包括螺钉大小、轨迹以及同一节段可置入多少枚螺钉。

很多学者报道使用特定软件来调整骶骨截面图像获取相关的螺钉通道信息。然而，这种方法医院和医生所利用。来自美国的JustinFLucas学者等介绍一种运用常规影像学资料进行骶髂关节全长螺钉的术前规划的方法，文章近期发表在JOT杂志上。

手术方法

首先，根据影像学资料判断骨折移位和力线情况，以及骶骨是否存在变异。利用正中矢状位CT重建图像计算术中大概的入口位和出口位角度，再在轴位图像上寻找骶髂关节螺钉通道，这个骨通道一般位于骶神经孔的前方和骶骨前方皮质的后方，在轴位CT上画出并测量螺钉通道的大小和长度，需要多个平面图像确认螺钉未穿出骨皮质（图1）。

图1骶1椎体的轴位CT可见螺钉通道可容纳约10.6mm螺钉，以及测量出相应的螺钉长度

在矢状位CT重建图像上确认螺钉通道的大小，以及评估同一节段置入多枚螺钉固定的可行性。将CT图像旋转90度，模拟患者仰卧于手术床上。在进行测量前，先利用PACS系统缩放功能将图像进行适当比例的缩放，使得鼠标箭头与术中置入螺钉的尺寸几乎一致，从而利用鼠标箭头来模拟螺钉在骨内通道的情况（图2）。

图2矢状位CT图像上，A-放大到鼠标箭头接近8.2mm（常用空心螺钉尺寸7-8mm）；B-较A图稍大倍数，箭头要比8.2mm短，这样有可能错误地认为螺钉在骨内通道，实际上有可能是穿出皮质的；C-较A图稍小倍数，箭头要比8.2mm长，这样有可能与B图情况相反，错误地认为螺钉在穿出骨外，实际上有可能还在骨内通道

确定好图像的缩放比例和鼠标箭头大小后，先从健侧骶神经孔平面开始测量螺钉位置（如果双侧骨折，则从移位较小的一侧开始测量），鼠标箭头模拟术中螺钉置入。根据骶骨解剖结构的特点，安全螺钉的通道应位于骶骨前方皮质的后方、骶神经孔通道的前方和上方、上一节段骶骨下方骨皮质和神经孔通道的尾端。

将鼠标箭头置于上述位置，在矢状位上通过滚轮向对侧髂骨方向滚动，在这过程随时注意鼠标是否突出骨皮质，必要时调整位置。如果鼠标箭头在这个过程中一直位于骨内通道内，表明存在可置入足够大全长螺钉的通道。操作的要点是图像放大倍数要与鼠标大小吻合，以及鼠标位置保持不变（图3）。

图3骶1轴位CT图像和矢状位图像，利用鼠标模拟骶髂关节全长螺钉固定后环的情况，A-左侧骶骨翼/骶髂关节；B-左侧骶神经孔通道；C-骶骨正中位；D-右侧骶神经孔通道；E-右侧骶骨翼/骶髂关节。如果鼠标箭头能完全在骨内走形，那么螺钉就可以安全打入

如果这个螺钉通道足够大，有可能容纳两枚全长的骶髂关节螺钉，那么可以通过上述方法，评估置入第二枚螺钉的可行性。为了保证同一节段两枚螺钉不受影响，第一枚螺钉应尽可能靠近尾侧和前方，而第二枚螺钉在前一枚螺钉头侧和后方（图4）。

图4A-术前骶1矢状位和轴位CT图像，图中两条线段（8.1mm）对应鼠标箭头大小用于模拟第一枚螺钉，而鼠标箭头用于模拟第二枚螺钉；B-术后CT示两枚骶髂关节全长螺钉均位于骨内通道内

单侧骶骨骨折伴有明显移位的可增加术前规划的难度。与上述方法一样，先通过滚动矢状位图像判断螺钉与健侧骨内通道（髂骨、骶骨翼、骶神经孔通道和骶骨体）的关系，得到的这些数据也可适用于患侧。

临床病例应用

作者运用上述方法对例后环骨折患者进行术前规划，其中有62例患者可允许置入骶1全长螺钉，其余49例患者由于存在骶骨变异情况，不能置入骶1全长螺钉。不过所有患者均存在骶2全长螺钉的安全骨内通道。

术后所有患者复查CT评估螺钉位置和安全性。骶髂关节全长螺钉中，枚螺钉中有枚（88.3%）是完全位于骨内的，18枚（10%）是位于骨皮质旁，还有3枚（1.7%）是在骨外的。不过所有在骨外的螺钉均未占超过骶1或骶2神经孔通道的20%直径（图5）。术后评价随访13个月（2-26个月），均未发现患者发生神经损伤或者神经检查异常的。

图5术后轴位（A）和矢状位（B）CT图像示骶2螺钉在左侧骶神经孔通道处穿出骨皮质，螺钉一直到左侧骶1神经孔通道的下方，不过根据矢状位图像测量结果，这距离要小于2mm和占神经孔通道直径不到20%。虽然可以知道螺钉安全通道是存在，且位于目前螺钉位置的下方和后方，但是术中操作存在各种影响因素，并未能与术前规划的达到一致

核心提示

作者利用PACS系统中常规CT图像进行骶髂关节全长螺钉术前规划，操作简单，无需辅助软件或者器械，适用于临床推广应用。本研究中例患者中经过术前规划，术中安全置钉率达到98.3%，剩余小部分患者虽然螺钉穿出骨皮质，但是也均未出现神经损伤症状。