导管相关性血流感染

背景：

导管相关性感染包括局部感染和全身性感染。全身导管相关性感染，又称为导管相关性血流感染（Catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

与血管通路装置相关的感染包括导管的穿刺部位、隧道、输液港港座和导管相关性血流感染。与输液相关的血流感染是经给药装置输入液体和药物时，引起的内在或者外在的污染所致。由于导管作为血管内异物与外界相通，且留置时间较长，必然增加人体感染的机会。

1.最大化无菌屏障

与外周静脉导管相比，中心静脉导管发生感染的危险更高，在置管时防护屏障就显得尤为重要。建立最大化的无菌屏障可以降低导管相关性感染的发生率。最大化无菌屏障是指在进行置管时，操作者及其助手应戴帽子、口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套，无菌治疗单覆盖患者全身。医护人员在操作过程中,未严格执行手卫生及无菌操作技术都会为患者带来隐患,增加置管后导管相关性感染机会。

2.手卫生

医院感染的重要传播途径,医院感染控制中最简单又最重要的环节，Ｍｏｒｒｉｔｔ等研究证实，正确的手部卫生能有效减少导管相关性血流感染。

3.皮肤消毒

来自皮肤的致病菌是感染的重要来源,穿刺部位皮肤消毒不严格，皮肤寄生菌在穿刺时或穿刺后由导管表面侵入血液导致感染。

4.操作的标准化

美国过去20年的研究报告中显示，感染的危险性随着无菌操作技术的标准化而下降，接受过专业培训的静脉治疗小组人员对降低导管相关性感染、相关并发症有显著作用，由操作不熟练的人员进行操作会增加导管发生细菌种植和相关血流感染的危险性。操作技术不当会造成血中纤维蛋白在导管内表面形成纤维蛋白鞘，成为微生物很好的滋养层，可使病原微生物受纤维蛋白鞘的保护，从而也成了细菌的繁殖场所。

1.导管材料的不同是导致导管相关性感染发生的潜在因素之一，目前导管的材料主要有聚乙烯、聚氯乙烯、聚酯和硅胶类，虽然以上材料都具有柔顺性、组织相容性，但有文献报道，硅胶类和聚酯的感染率远较聚氯乙烯、聚乙烯低。

2.输液接头是被细菌污染的主要部位，是CRBSI的主要感染源。美国疾病控制中心认为导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间的留置导管。研究表明，导管留置时间超过一周后，由于输液接头导致的导管相关感染占51%，这与不规范操作有很大关系。

3.临床常用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位。无菌透明敷料具有可视性强、使用方便和防水等优点,但它透气性差,长时间使用易引起局部温暖潮湿，有利于微生物生长繁殖，因而增加了微生物在导管外壁聚居和菌血症的危险；而纱布密闭性差，易增加感染的几率。

脂肪乳剂、血浆、人体白蛋白、全胃肠外营养液等高营养药物是细菌的良好培养基,若不慎将受污染的药液经导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，而不会被机体的免疫系统完全清除，可以引起CRBSI。高pH值、高刺激性的药物,可损害硅胶导管,部分药物沉淀在导管壁上，随着导管留置时间的延长而逐渐引起导管管腔的部分或完全堵塞,引起相关性感染。

1.患者继发性血栓形成是导致CRBSI的危险因素之一，远处部位感染来源(如尿路感染)的细菌进入血液循环后与导管血管内段接触后,细菌在导管上黏附定植,作为异物,常诱发导管外周发生血栓,形成血流停滞、营养丰富并有利于致病菌生长的微环境。

2.患者自身情况

肿瘤患者化疗期间自身免疫功能低下易引起感染；老年患者生理机能减退,代谢能力低下，免疫力下降，同时合并多种慢性基础疾病，住院时间长,从而使感染的危险性增大。据宋红玲，倪杰报道[7]高龄患者导管感染的危险度是低龄患者的2倍。

1.选择置管部位

颈静脉置管有较高的感染危险，因为它离发际较近,靠近口咽分泌区,穿刺部位不易遮挡,易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，颈部活动度相对较大,敷料易错位或脱落,使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而造成污染。股静脉临近会阴部，皮肤寄生菌多,易受排泄物污染；同时也较易脱出引起感染机会增加。下肢静脉血流相对缓慢,长期卧床易形成静脉血栓也导致感染危险因素增强。经肘上置入PICC的患者，因能减少肢体活动摩擦局部穿刺点诱发的感染，比肘下置入PICC患者发生感染的机率低。

2.导管置入24~48h后便有纤维蛋白鞘包绕导管周围，微生物可在其中繁殖、迁移，并粘附定植在导管上。留置时间延长也增加了经导管内腔血行感染的机会,因此，留置导管时间越长，导管细菌定植率越高，感染发生的概率越大。

（一）严格执行中心静脉导管集束化干预策略，)包括最大化无菌屏障、手卫生、选择最理想的置管位置、皮肤消毒、每日评估导管的必要性五个措施。

（二）对所有进行导管穿刺及维护的人员进行培训，静脉治疗护士专业化有利于降低导管相关性感染的发生率。

（三）对于年老体弱,尤其诸如糖尿病、恶液质及血小板极低等免疫极差的患者，应加强基础疾病的治疗,注意保护和提高机体免疫力。

（四）密切观察置管局部皮肤有无红肿、触痛、分泌物等，监测患者体温，并记录。

（五）可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除外周静脉留置针，评估中心静脉拔除的必要性，遵医嘱做血培养获得病原学证据。

（六）一旦出现下列情况必须拔除导管，如严重的败血症、脓毒血症、感染性休克等。出现下列情况时也应及时拔除导管:菌血症持续超过48h~72h,

局部皮肤或软组织感染，穿刺部位出现脓性分泌物，或出现感染性心内膜炎、骨髓炎等并发症,或抗生素治疗后再次感染。

（七）无菌纱布敷料每48小时更换1次，透明敷料及输液接头每7天更换1次，敷料潮湿、松动时及时更换。

（八）输注药物（液体）前，使用酒精用力擦输液拭接头至少15秒。

（九）加强患者及家属静脉导管留置相关知识的教育，提高其自我护理能力。

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