糖尿病足的全方位评估与治疗四团队

文章作者

李霖

作者单位

浙江大学医院

各位读者，大家好！

本期团队专辑主题为「糖尿病足的骨科治疗和MDT管理」，上周邵医糖足团队的李霖教授向读者们介绍了糖尿病足神经病变的多维度诊治方案（点击阅读全文），对糖尿病足神经病变的特点、诊断以及治疗做了回顾。

今天，李霖教授继续为大家带「糖尿病足的全方位评估与治疗（四）」，介绍糖尿病足骨髓炎（DFO）的诊疗方案。

糖尿病足累及骨质，导致骨的破坏和畸形，往往是由骨髓炎或者Charcot足病引起。这期内容主要介绍糖尿病足骨髓炎的诊疗经验。

开始介绍之前，我们先来看一个病例。

男性，62岁，发现血糖升高14年，右足破溃3月余。患者右前足外侧约2*3cm左右创口，分泌物呈脓性。X线提示右足第五跖骨头及第五近节趾骨头及第五近节趾骨存在骨质破坏（图1）。

图1

针对这个病例

诊断上考虑：

骨髓炎诊断是否成立？

诊断时哪些是有价值的方法？

治疗上考虑：

如何经验性抗感染？

仅使用抗生素治疗还是结合清创治疗？

全身使用抗生素和/或局部使用抗生素？

抗生素使用时限？

带着这些问题，让我们一起回顾下糖尿病足骨髓炎(DiabeticFootOsteomyelitis,DFO)的诊疗内容。

DFO的特点和发病率

骨髓炎（osteomyelitis）是一种骨的感染和破坏，是化脓性细胞侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病，往往反复发作多年不愈，严重影响患者身体健康和劳动能力，可致终生残疾。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。

1.DFO的特点糖尿病足骨髓炎（DFO）和血源性骨髓炎存在区别。

DFO

血源性骨髓炎

DFO不同于其他类型的骨髓炎，DFO好发于足部溃疡病灶的下方（图2）。

血源性骨髓炎继发于血源性扩散的大骨感染、感染的假体和开放性骨折，最常见的是椎体。

DFO的感染几乎总是从“外部”到“内部”，后期又能“内部”到“外部”。

血源性骨髓炎的发病机制以骨髓中的初始感染为特征，通过瘘管使死骨和坏死物质通过皮质骨延伸，最终可穿透软组织和皮肤。最后一步，因为感染从身体的“内部”到“外部”进行。

图2，糖尿病足骨髓炎一般在溃疡病灶的下方

2.DFO的发病率文献报道，DFO可能出现在70%以上因感染住院的糖尿病足患者中。当骨髓炎使糖尿病足部伤口复杂化时，与单纯软组织感染相比，其预后更差，有更高的截肢率。医院，DFO出现在84.1%以上的住院的糖尿病足患者中（图3）。

图3，邵医糖尿病足中心住院病人中骨髓炎的比例

DFO的诊断1.DFO的诊断流程

图4展示了对于怀疑DFO的病例，采取的诊断流程。

点击查看大图

图4，怀疑DFO的诊断流程

PTB为探骨试验，指使用无菌、钝性、14.0cm长的5F不锈钢眼科探针（或其他工具，如蚊式血管钳）探查溃疡病灶底部情况。探骨试验阳性表现为在溃疡病灶底部探及到坚硬的、有砂砾感的表面（骨组织）（资料来源：Aragón-Sánchez,JavierLipsky,Benjamin.().Modernmanagementofdiabeticfootosteomyelitis.Thewhen,howandwhyofconservativeapproaches.ExpertReviewofAnti-infectiveTherapy.16.10./...）2.DFO的诊断方法DFO的诊断方法包括临床评估、血清炎症标志物、X线检查及其他高级影像学检查、活检。糖尿病血液炎症标志物

血常规：软组织和骨感染中都升高，区分度不佳

C反应蛋白（CRP）：软组织和骨感染中都升高，区分度不佳

降钙素原（PCT）：价值有限，也不太可能具有成本效益

血沉（ESR）：也许是最佳标志物。

图5展示了年至今邵医糖尿病足中心患者，骨髓炎（+）与骨髓炎（-）的ESR比较，可以看出骨髓炎（+）的患者ESR值明显生高。

图5,至今邵医糖尿病中心DFO（+）和DFO（-）的ESR比较

文献报告指出三项研究ESR分界为80mm/h、67mm/h和47mm/h。ESR的敏感性和特异性分别为0.81（95%CI0.71-0.88）和0.90（95%CI0.75-0.96）。

影像学检查影像学检查包括普通X线检查及更高级的影像学检查。

普通X射线检查优点

具有普遍、快速、大多数临床医生可读片、安全且廉价的优点。

骨髓炎的病例中，X光通常显示皮质破坏、骨膜隆起、死骨或骨质严重破坏。

普通X射线检查缺点

X线改变通常到骨感染开始后10-14天才出现，在感染的早期阶段诊断敏感性低。

容易和以下疾病的X线表现混淆：神经性关节病、先前的骨或软组织感染、创伤或手术以及各种骨畸形。

更高级的影像学检查包括：

核医学扫描用于诊断DFO的影像诊断工具超过二十年，比X-ray更敏感，但缺乏特异性。

99mTc-HMPAO（HMPAO）的敏感性为91%，特异性为92%

放射性核素标记白细胞显像In-oxine标记白细胞99mTc-HMPAO敏感性92％；特异性75％

核磁共振（MRI)对DFO的总体敏感性为90%左右，特异性为85%左右。在严重肢体缺血患者中，MRI的表现特征降低。

18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描结合计算机断层扫描(FDG-PET)

WBC-单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT-CT）

3.DFO的确诊方式理论上，诊断DFO最准确的方式是对骨标本进行微生物学或组织病理学检查。当两种检查的结果统一时，诊断基本是明确的。

实际上，临床在确诊DFO时会遇到以下问题：

骨活检的培养假阳性（与样本的污染有关）和假阴性（与抗生素治疗或差的培养技术有关）可能是一个问题。

由于缺乏广泛认可的诊断标准和与非感染性骨病相关的假阳性，组织病理学结果的可靠性可能降低。

医院糖尿病足中心的病例发现30%接受DFO手术而骨培养阳性的患者没有骨髓炎的组织病理学表现，25%组织病理学阳性的患者骨细菌培养阴性。4.DFO诊断时的注意事项当以下情况出现是应考虑DFO

覆盖骨突起/延伸至骨或关节/复发或多发的长期存在的软组织创伤。

当有足够血液供应的溃疡经过六周适当的伤口护理不能愈合时。

DFO很有用的临床体征是红色、肿胀、温暖的数字——通常被称为“腊肠趾”（图6）。

图6，腊肠趾DFO的治疗1.DFO的微生物学特点

文献报道金黄色葡萄球菌最常见的致病菌；革兰阴性杆菌和专性厌氧菌在不同系列中的检出率为30-45%；厌氧菌在糖尿病足部骨髓炎中的作用尚不清楚；MRSA经常被从骨样本中分离出来。

医院，革兰阳性球菌44.5%:其中葡萄球菌25%,肠球菌12.2%,链球菌7.3%;其中金黄色葡萄球菌最多（其中MRSA占一半）；革兰阴性肠杆菌38.5%，非发酵菌(铜绿假单胞菌)12.2%；此外真菌4.9%。（图7）

图7，邵医糖尿病中心DFO病例病原菌分布情况

2.抗生素的使用抗生素的选择

骨髓炎的抗生素治疗传统上是这样:通过静脉途径给予，尤其是第一周或两周。然而目前认为即使从治疗的开始，用高度生物利用性抗生素也可选择口服治疗。

经验性治疗，根据细菌培养结果调整。

似乎不需要对由MRSA引起的DFI进行其他特殊治疗（除了使用MASA敏感的抗生素外）。

抗生素的使用时间

轻度感染：口服抗生素1-2周

中度-重度：使用静脉抗生素至感染消退征象（2-4周）

骨髓炎：使用静脉抗生素数周至数月,彻底清除骨髓炎病灶者，术后同轻度感染

因感染截肢术后：感染区域已完全切除，术后使用静脉抗生素1周

抗生素的使用方式

全身：经验性使用抗生素治疗，根据培养结果调整。

局部：使用敷料；冲洗引流，置入局部抗生素。

5.DFO手术手术适应征影像学检查包括普通X线检查及更高级的影像学检查。DFO合并以下情况时需进行手术治疗

坏死性筋膜炎

深部脓肿

坏疽

感染治疗无效

手术基本原则

彻底清创

充分引流

去骨留皮

抽筋存肌

填塞死腔

手术方式

包括截肢、保肢性截趾、“保守”性手术。

截肢是在抗生素出现前，似乎是唯一的选择，如今我国糖尿病足截肢率仍不低，但预后不佳，截肢是无奈之举，弃腿是为了保命（图8）。

图8，截肢

保肢性截趾：

糖尿病患者足部骨髓炎最常见的部位是前足，即指骨和跖骨头。

在糖尿病合并前足骨髓炎患者中，最常用的截肢术是脚趾、跖骨切除术。

文献报道既往88%的病例用小截肢，其余的病例用大截肢来治疗。

保肢性截趾的优点是保留跖行足功能，创伤/应激/麻醉风险/手术并发症/恢复时间明显降低。（图9）

图9，患者第4趾出现腊肠趾表现，考虑骨髓炎，予第四趾截趾治疗

“保守”性手术，指的是在不截肢任何足部的情况下切除坏死的（以及大部分受感染的）骨骼和软组织。（图10）

图10，“保守”性手术治疗第一趾骨髓炎

“保守”性手术需警惕残留骨髓炎阳性，边缘阳性的患者近端截肢以及皮肤和软组织感染的发生率显著高于边缘阴性的患者。

6.抗生素治疗和手术治疗的对比

手术治疗

抗生素治疗

优势

可去除坏死骨，软组织等

可去除细菌和生物膜

可去除突出的骨质，减压

有可能重新对足部矫形

避免手术风险

保留更多足部结构

患者接受度较高

正规治疗，疗效可靠

劣势

手术风险

可能产生足部结构变化或者功能缺失

可能引起原部位或其他部位溃疡再发

感染复发风险更大

畸形未矫正，再发溃疡

抗生素药物毒性

产生细菌耐药性

不确定

住院时间

医疗花费

两种治疗相互转换

待续

本期专辑既往文章回顾

糖尿病足的危害

团队专辑糖尿病足的全方位评估与治疗（一）

团队专辑糖尿病足的全方位评估与治疗（二）

团队专辑糖尿病足的全方位评估与治疗（三）

团队专辑

医院糖尿病足诊疗中心介绍